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KMID : 0355020060450010042
대한간호
2006년 45권 1호 p.42 ~ p.43

합리적인 간호실무표준으로 간호사고 예방해야


이경환 ( Lee Kyoung-Whan ) - 연세대학교 보건대학원 보건의료법 윤리학교실

Abstract

환자 A는 만성사구체 신염에 의한 신증후군으로 진단받고 B병원에 입원하여 정기적으로 혈액투석을 받아오고 있던 중, 투석을 1주일 정도 거르는 바람에 호흡곤란 및 전신의 부종증상을 보이게 되었다. 담당의사인 C는 신부전증의 합병증인 폐수종 증상으로 진단하고 투석치료 및 산소호흡을 하도록 하였으나 계속 호흡상태가 불량하여 중환자실에 입원시키게 되었다. 그 과정에서 혈관확보의 목적으로 10% 포도당제와 비타민을 섞어 수액을 정맥주사하고 다시 담당간호사 D에게 이틀간 계속 동일성분, 동일량의 수액을 정맥주사 하라고 지시함으로써, A는 그로부터 10시간 후에 총 2,000cc의 수액을 공급받게 되었다. 그러나 간호사 D는 A의 극히 적은 배뇨량에도 불구하고 실제 배뇨량을 확인하지 아니한 채 입원 후 약 20시간 동안 정상인보다 훨씬 많은 2,500cc의 배뇨량을 기재하여 놓았다. 또한, A가 수액 을 공급받는 도중 경련을 일으키고 심한 호흡곤란과 흉통을 호소하는 등 증세가 급격히 악화되는 징후를 보였을 뿐만 아니라 보호자가 담당의사에게 즉시 연락하여 체내의 수분제거를 위한 투석치료를 받게 해달라고 여러 차례 호소하였음에도 불구하고, 의사에게 연락하지 않다가 A가 경련 증세를 일으키자 뒤늦게 담당의사 C에게 연락하기에 이르렀다. 결국 환자 A는 의료진의 과실로 수액의 과다공급으로 인한 폐부종으로 사망하게 되었다.
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