전립선암에서의 Iodine-125 영구삽입술
Iodine-125 Permanent Implant for Prostate Cancer
이선희 ( Lee Seon-Heui ) - 한국보건의료연구원 신의료기술사업본부
권호근 ( Kwon Ho-Keun ) - 연세대학교 치과대학 예방치과학교실, 구강과학연구소
김기현 ( Kim Kee-Hyun ) - 경원대학교 한의과대학 침구학교실
김창휘 ( Kim Chang-Hwi ) - 순천향대학교 의과대학 소아과학교실
김철환 ( Kim Cheol-Hwan ) - 인제대학교 의과대학 가정의학과
민원기 ( Min Won-Ki ) - 울산대학교 의과대학 서울아산병원 진단검사의학과
박영국 ( Park Young-Guk ) - 경희대학교 치과대학 교정과
박윤형 ( Park Yoon-Hyung ) - 순천향대학교 의과대학 예방의학교실
양훈식 ( Yang Hun-Sik ) - 중앙대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
염욱 ( Youm Wook ) - 순천향대학교 의과대학 흉부외과학교실
이경환 ( Lee Kyung-Hwan ) - 법무법인 화우
이동수 ( Lee Dong-Soo ) - 서울대학교 의과대학 핵의학교실
이상무 ( Lee Sang-Moo ) - 한국보건의료연구원
이원표 ( Lee Won-Pyo ) - 위앤장 이원표내과의원
이창준 ( ) - 보건복지부 보건의료정책과
임태환 ( Lim Tae-Hwan ) - 울산대학교 의과대학 서울아산병원 영상의학교실
정상설 ( Jung Sang-Seol ) - 가톨릭대학교 의과대학 외과학교실
정석희 ( Chung Seok-Hee ) - 경희대학교 한의과대학 재활의학과교실
최종욱 ( Choi Jong-Ouck ) - 관악이비인후과
홍승봉 ( Hong Seung-Bong ) - 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 신경과학교실
정유진 ( Jung You-Jin ) - 한국보건의료연구원
김승희 ( Kim Seung-Hee ) - 한국보건의료연구원 신의료기술평가본부
Abstract
신청기술 : 전립선암에서의 Iodine-125 영구삽입술
전립선암에서의 Iodine-125 영구삽입술은 국소 전립선암 환자에게 회음부 천자 방법을 통해 방사성동위원소(Iodine-125)를 전립선 내에 삽입하는 시술로 국소 전립선암 치료방법 중, 완치 목적으로 시행하는 치료 방법 중 하나이다. 동 기술은 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 “방사성동위원소 영구삽입술(I-125 Permanent Implant)” 이라는 명칭으로 2010년 5월 4일 신청되었다. 2010년 제11차 신의료기술평가위원회(2010.12.17)에서는 의료기술을 분명히 하기 위하여 의료기술명을 “전립선암에서의 Iodine-125 영구삽입술(Iodine-125 Permanent Implant for prostate cancer)”로 변경하였다.
신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영
2010년 제6차 신의료기술평가위원회(2010.7.23)는 신청 기술은 건강보험요양급여비용목록에 등재된 밀봉소선원치료-조직내치료, 관내치료(저선량률치료) (다-408-다(2))와 사용 목적과 사용 대상은 유사하나, 시술 방법이 변경된 기술로 평가할 필요성이 있는 신의료기술로 판단하였다. 평가 방법은 관련 문헌 검색 결과, 의료기술평가를 수행한 문헌이 확인되어 기존에 수행된 의료기술평가 결과를 검토하고, 그 이후에 출판된 문헌을 추가 검토하여 의료 결과의 일관성 및 타당성을 분석하는 방법으로 안전성 및 유효성을 평가하며, 방사선종양학과전문의 2인, 비뇨기과 전문의 2인의 총 4인으로 구성된 소위원회에서 평가하도록 심의하였다. 총 4인으로 구성된 소위원회는 2010년 8월 31일부터 2010년 11월 30일까지 약 4개월에 걸쳐 총 4회의 소위원회 운영을 통해 문헌적 근거에 따라 본 시술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 2010년 제11차 신의료기술평가위원회(2010.12.17)에서 소위원회의 안전성?유효성 검토안에 대해 최종 심의하였다.
전립선암에서의 Iodine-125 영구삽입술의 평가
평가 목적:
국소 전립선암의 완치를 목적으로 시행되는 Iodine-125 영구삽입술의 안전성 및 유효성을 평가하였다.
평가 방법:
전립선암에서의 Iodine-125 영구삽입술의 평가는 호주의 의료기술평가기관인 MSAC(Medical Services Advisory Committee)에서 2005년에 발표한 체계적 문헌고찰을 바탕으로 하여 이후에 출판된 문헌을 추가 검토하여 의료결과의 일관성을 확인하는 방법으로 안전성 및 유효성을 평가하였다. 전립선암에서의 Iodine-125 영구삽입술의 평가는 소위원회 논의를 바탕으로 시술 종류를 단
독요법, 추가요법 그리고 구제요법으로 구분하였으며, 비뇨기계 독성, 위장관계 독성, 성 기능, 기능 관련 삶의 질로 안전성을 평가하였으며, 생존율(전체 생존율, 질병 특이 생존율, 생화학적 무병 생존율), 재발률(임상적 재발률, 생화학적 재발률)로 유효성을 평가하였다. 국내문헌은 KoreaMed를 포함한 8개 국내 데이터베이스, 국외문헌은 Ovid-MEDLINE, OvidEMBASE 및 다른 나라의 의료기술평가자료를 중심으로 2005년 이후 문헌을 검색하였다. 검색 전략에 따라 총 892편의 문헌이 검색되었으며, 중복 검색된 문헌 242편을 제외한 650편을 토대로 선택 및 배제기준을 적용하여 국외문헌 40편, 국내문헌 1편의 총 41편을 최종 선택하였다.
문헌 검색부터 선택기준 적용 및 자료 추출까지 각 단계는 모두 소위원회와 아울러 2명의 평가자가 각 과정을 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)의 도구를 이용하였으며, 이에 따라 근거의 수준과 권고의 등급을 선정하여 평가 결과를 기술하였다.
안전성
안전성은 총 32편의 문헌(비교관찰연구 5편, 증례연구 27편)에서 비뇨기계 독성, 위장관계 독성, 성 기능, 기능 관련 삶의 질로 평가하였다. (ⅰ) 단독요법의 안전성 결과는 총 27편의 문헌(비교관찰연구 5편, 증례연구 22편)에서 제시 되었다. Iodine-125 영구삽입술은 외부방사선치료와 비교하여 grade 2의 비뇨기계 독성은 급성 68%, 후기 45%, grade 3의 비뇨기계 독성도 급성 3.8-6%, 후기 5.6%-18%로 외부방사선치료에 비해 더 많이 발생하였으나 이러한 증상들은 보존적 치료 방법으로 증상이 호전되었고, grade 4의 심각한 비뇨기계 독성은 발생되지 않다. 위장관계 독성은 외부방사선치료와 비교하여 낮게 발생하였다. 성 기능은 발기기능이 정상이었던 환자들 중 시술 후 60% 이상에서 발기기능이 정상으로 유지되었다. 이를 바탕으로 소위원회에서는 Iodine-125 영구삽입술(단독요법)은 안전하다고 평가하였다. (ⅱ) 추가요법의 안전성 결과는 총 4편의 문헌(비교관찰연구 1편, 증례연구 3편)에서 제시되었다. 비교연구 1편에서 추가요법은 비뇨기계 독성이 단독요법 및 외부방사선치료에 비해 높게 발생한 것으로 보고되었으나, grade 4의 심각한 비뇨기계 독성은 발생하지 않았다. 또한, 추가요법은 grade 2 위장관계 독성이 급성 1%, 후기 23%, grade 3 위장관계 독성이 급성 0%, 후기 5%, grade 4의 심각한 위장관계 독성은 급성 및 후기 모두에서 발생하지 않았다. 이는 단독요법에 비해 다소 발생률이 높으나, 외부방사선치료에 비해서는 대체로 낮았다. 성 기능은 발기기능이 정상이었던 환자들에서 방사성동위원소 영구삽입술 시행 후, 62-64.2%에서 발기기능이 정상으로 유지되었다. 이를 바탕으로 소위원회에서는 Iodine-125 영
구삽입술(추가요법)의 안전성은 수용할 만 하다고 평가하였다. (ⅲ) 구제요법의 안전성 결과는 증례연구 3편에서 제시되었다. 비뇨기계 독성은 grade 3의 급성 비뇨기계 독성이 3.2-41%까지 발생하였으며, 1편의 연구(Wong et al 2006)에서는 grade 4의 급성 독성이 6%에서 발생하였다고 보고되었다. 위장관계 독성은 grade 3의 위장관계 독성이 4.2-6.5%에서 발생하였다고 보고하였다. 소위원회에서는 grade 3의 급성 비뇨기계 독성이 41%까지 높았으며, 구제요법 관련 문헌은 총 3편으로 구제요법의 안전성에 대한 결론을 분명화하기는 곤란하다고 평가하였다.
유효성
유효성은 총 26편의 문헌(비교관찰연구 3편, 증례연구 23편)에서 생존율(전체 생존율, 질병 특이 생존율, 생화학적 무병 생존율), 재발률(임상적 재발률, 생화학적 재발률)로 평가하였다. (ⅰ) 단독요법의 유효성 결과는 총 23편의 문헌(비교관찰연구 3편, 증례연구 20편)에서 제시 되었다. 단독요법 관련 연구에서 연구 대상자 선정은 주로 저위험군 환자였으며, 일부 중위험군, 고위험군 환자까지도 포함되었다. 외부방사선치료와 비교한 2편의 연구에서 두 시술 간에 생화학적 무병 생존율의 차이를 분명히 할 수는 없었다. 근치적 전립선적출술과 비교한 1편의 연구에서 생화학적 무병 생존율은 각 위험군(저/중/고)에서 시술 간 차이는 확인 되지 않았다. 세부군 분석 결과, Iodine-125 영구삽입술의 5년 생화학적 무병 생존율은 저위험군 91-98.2%, 중위험군 70-92.8%, 고위험군 52-100%으로 보고되었다. 이를 바탕으로 소위원회에서는 선택된 문헌만으로는 Iodine-125를 이용한 Iodine-125 영구삽입술(단독요법)이 기존 시술과 비교하여 국소 전립선암 환자의 생존 및 재발에 미치는 효과가 우월한지 판단하기는 어려우나 외부방사선치료 및 근치적 전립선적출술과 유사한 수준인 것으로 평가하였다. 다만 단독요법을 적용한 연구 결과가 주로 저위험군 또는 중위험군에서 우수한 효과를 나타냈으며, 고위험군 환자에서는 질병 특성상 단독요법을 적용하지 않으므로 소위원회에서는 저위험군과 중위험군에서 단독요법이 효과가 있다고 평가하였다. (ⅱ) 추가요법의 유효성 결과는 총 4편의 문헌(비교관찰연구 3편, 증례연구 1편)에서 제시되었다. 추가요법 관련 연구에서 연구 대상자 선정은 주로 중위험군, 고위험군 환자였으며, 일부 저위험군 환자까지도 포함되었다. 고위험군 환자를 대상으로 하여 단독요법과 비교한 1편의 연구에서 단독요법에 비해 추가요법(외부방사선치료 및 전보조 호르몬치료 추가)을 시행한 경우 통계적으로 유의하게 질병 특이 사망률이 낮았다. 또한, 단독요법, 추가요법, 3차원 입체조형방사선치료, 세기조절방사선치료를 비교한 연구에서 5년 생화학적 무병 생존율이 단독요법의 경우 저위험군에서는 97%이지만, 중위험군 및 고위험군에서는 83%, 50%로 크게 감소하였고, 이에 반해 추가요법에서는 모든 위험군에서 100% 5년 생화학적 무병
생존율을 보였다. 이에 소위원회에서는 주로 저위험군에서 시행되는 Iodine-125 영구삽입술 (단독요법)으로는 중위험군 및 고위험군에서 유효성이 떨어지며, 전립선 밖으로 종양이 진행될 가능성이 높은 중위험군 및 고위험군에서 추가요법은 효과가 있다고 평가하였다. (ⅲ) 구제요법의 유효성 결과는 증례연구 3편에서 제시되었으며, 3편의 연구에서 보고된 생화학적 무병 생존율은 3년 59.5%(Aaronson et al 2009), 4년 94%(Wong et al 2006), 5년 51%(Moman et al 2010)이었다. 그러나 총 3편의 증례연구만으로는 국소 전립선암 재발 환자에서 실시하는 Iodine-125 영구삽입술(구제요법)의 유효성에 대한 결론을 분명화하기는 곤란하다고 평가하였다. 다만 소위원회에서는 1차적으로 외부방사선치료를 시행한 후, 국소 전립선암이 재발한 환자에서 호르몬 치료 및 수술적 치료가 불가능한 제한된 환자에 있어서는 마지막 치료의 방편이라는 관점에서 의료인의 판단에 따라 시행할 수 있다고 제안하였
다.
제언
전립선암에서의 Iodine-125 영구삽입술 소위원회는 현재 문헌에 근거하여 다음과 같이 제언하였다. (ⅰ) 단독요법은 기존 시술과의 비교시, 저위험군과 중위험군에서 생존율을 높이고, 재발률을 낮추는데 있어 유사한 수준의 효과가 있는 안전하고 유효한 의료기술로 평가하였다(권고등급 C). (ⅱ) 추가요법은 단독요법 및 외부방사선치료에 비해 위장관계 독성 및 비뇨기계 독성이 다소 높게 발생하였으나, 심각한 독성은 발생하지 않아 소위원회에서는 추가요법의 안전성은 수용할 만 하다고 평가하였다. 또한 단독요법만으로는 국소 전립선암의 완치가 어려울 것으로 판단되는 중위험군 또는 일부 고위험군 환자를 대상으로 추가요법 적용시 유효한 의료기술로 평가하였다(권고등급 C). (ⅲ) 구제요법은 현재의 문헌적 근거로는 독성 발생률이 높고, 재발한 국소 전립선암 환자
의 생존 및 재발에 효과가 있는지에 대한 결론을 분명화하기가 곤란하였다. 다만, 1차적으로 외부방사선치료를 시행한 후, 국소 전립선암이 재발한 환자에서 호르몬 치료 및 수술적 치료가 불가능한 제한된 환자에 있어서는 마지막 치료의 방편이라는 관점에서 의료인의 판단에 따라 시행할 수 있다고 제안하였다(권고등급 D, 연구단계기술분류 Ⅰ). 신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조제6항에 의거 “전립선암에서의 Iodine-125 영구삽입술”에 대해 소위원회의 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다 (2010.12.17). 전립선암에서의 Iodine-125 영구삽입술은 국소 전립선암 환자에서 완치 목적으로 시행할 수 있는 치료 방법 중 하나로, 단독요법(권고등급 C)은 저위험군과 중위험군에서, 추가요법(권고등급 C)은 중위험군 또는 일부 고위험군 환자에서 안전성 및 유효성의 근거가 있는 의료기술이라는 소위원회 권고안에 동의한다. 그러나 국소 전립선암 재발 환자에서 구제요법 (권고등급 D, 연구단계기술분류 Ⅰ)의 적용은 아직 임상 연구가 더 필요한 단계라고 심의하였다.
신의료기술평가위원회의 심의결과는 소위원회의 검토결과와 함께 2010년 12월 30일 보건복지부장관에게 보고되었고, 보건복지부 고시 제2011-17호(2011년 2월 16일)로 개정?고시되었다.
키워드
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9000120110010040001
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