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지속적 좌골신경 차단술

Continuous Sciatic Nerve Block

신의료기술평가 보고서 2013년 1권 3호 p.1 ~ 119
이선희 ( Lee Seon-Heui ) - 한국보건의료연구원 신의료기술사업본부

이경민 ( Lee Kyung-Min ) - 한국보건의료연구원
최미영 ( Choi Mi-Young ) - 한국보건의료연구원

Abstract

신청기술 : 지속적 좌골신경 차단술

지속적 좌골신경 차단술(Continuous Sciatic Nerve Block)은 하지수술 중 좌골신경이 지배하는 부위의 수술 및 수술 후의 통증 관리를 위해 해당 부위에 국소마취제를 지속적으로 투여하는 기술이다.이는 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 “지속적 좌골신경 차단술(Continuous Sciatic Nerve Block)”이라는 명칭으로 2012년 1월 16일 신청되었다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영

2012년 제3차 신의료기술평가위원회(2012.3.23)에서 지속적 좌골신경 차단술은 현재 건강보험요양급여비용에 등재된 척수신경말초지차단술[좌골신경](바-24(파))과 사용 목적과 사용 대상은 동일하나 시술 방법이 다르고, 지속적 대퇴신경 통증자가조절법(슬관절전치환술)(보-61)과 사용 목적과 시술 방법은 동일하나 사용 대상이 다르므로 신의료기술평가 대상으로 심의하였다. 또한, 평가 방법은 체계적 문헌고찰 방법을 이용하여 마취통증의학과, 정형외과, 재활의학과 및 신경과 전문의 총 5인으로 구성된 소위원회에서 평가하도록 심의하였다.총 5인으로 구성된 소위원회는 2012년 5월 9일부터 2012년 8월 30일까지 약 4개월에 걸쳐 총 4회
의 소위원회 운영을 통해 문헌적 근거에 따라 동 시술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 2012년 제9차 신의료기술평가위원회 (2012.9.28)에서 동 내용을 토대로 지속적 좌골신경 차단술의 안전성·유효성 평가 결과를 최종 심의하였다.

지속적 좌골신경 차단술의 평가

평가 목적:
지속적 좌골신경 차단술이 안전한 시술이고, 하지수술 중 좌골신경이 지배하는 부위의 수술 및 수술 후의 통증 관리에 있어서 유효한지의 여부를 평가하였다.

평가방법:
본 평가에서는 시술 장비나 사용 약제의 종류를 국한하지 않고, 지속적 좌골신경 차단술의 안전성 및 유효성에 대하여 종합적으로 평가하였다. 지속적 좌골신경 차단술 평가를 위한 문헌 검색 전략은 좌골신경이 지배하는 부위의 수술 환자를 대상으로 지속적 좌골신경 차단술을 시행한 후 통증완화 정도, 재활지표, 환자 만족도 등을 주요 의료결과로 선정하였다.지속적 좌골신경 차단술의 평가에는 KoreaMed를 포함한 8개 국내 데이터베이스와 OvidMEDLINE,Ovid-EMBASE 및 Cochrane Library 등의 국외 데이터베이스를 이용하였다. ‘continuous sciatic nerve block’ 등의 검색어를 이용한 검색 전략을 통해 총 452편의 문헌이 검색되었고 수기 검색으로 2편이 추가되었다. 적절한 의료결과가 하나 이상 보고된 문헌으로, 동물 실험 또는 전임상시험 연구 및 원저가 아닌 연구와 회색문헌은 배제하였다. 중복 검색된 문헌(172편)을 포함하여 총 438편이 제외되었고, 총 16편의 연구(무작위 임상시험 연구 7편, 비무작위 임상시험 연구 2편, 코호트 연구 2편, 증례 연구 5편)가 최종 평가에 포함되었다. 관련 문헌은 다른 시술(정맥내 통증조절법 2편, 단발적 좌골신경 차단술 2편, 위약 2편)과의 비교 연구, 다른 시술에 병용시의 효과를 평가한 연구(6편), 단일군 구(5편)로 분류하였다.문헌 검색부터 선택기준 적용, 질 평가 및 자료추출까지 각 단계는 모두 소위원회와 아울러 2명의 평가자가 각 과정을 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)의 도구를 이용하였으며, 이에 따라 근거의 수준과 권고의 등급을 선정하였다.

안전성
안전성은 시술 및 장비 관련 합병증 및 약물로 인한 부작용으로 평가하였다. (ⅰ) 정맥내 통증조절법과 비교된 연구는 1편이었다. 시술 및 장비 관련 합병증으로는 카테터의 꼬임 또는 부러짐이 지속적 좌골신경 차단술 군에서만 25%(15/60) 발생하였고, 약물 부작용으로는 구역이나 구토가 지속적 좌골신경 차단군 및 정맥내 통증자가조절군에서 각각 5%(3/60) 및 49%(22/45) 발생하여 지속적좌골신경 차단군에서 유의하게 적었다(p<.05). (ⅱ) 단발적 좌골신경 차단술과 비교된 연구는 2편이었다. 약물 부작용인 구역이나 구토는 1편에서는 지속적 좌골신경 차단술 군에서 유의하게 적었으나(구역 : 각각 15.8%(3/19) 및 63.2%(12/19), 구토 : 각각 5.3%(1/19) 및 36.8%(7/19)), 다른 1편에서는 6.7% (2/30)로 동일하여 두 군간 차이가 없었다. (ⅲ) 위약과 비교된 연구는 1편이었다. 시술 및 장비 관련 합병증으로 우발적 카테터 이탈이 각 군에서 1명씩(6.7%) 발생하였다. (ⅳ) 시술 병용시의 효과를 평가한 연구는 총 6편이었다. 시술 및 장비 관련 합병증에 대하여 언급한 3편 모두 특별한 합병증은 없었다고 보고하였다. 약물 부작용은 6편 중 3편에서 없었다고 보고하였고, 2편에서는 두 군간 차이가 없었으며, 1편에서는 지속적 좌골신경 차단술의 병용으로 구역 및 구토의 발생이 유의하게 감소했다.소위원회에서는 지속적 좌골신경 차단술은 정맥내 통증자가조절법 및 기타 비교시술보다 추가진통제로 사용하는 마약성 진통제의 사용량이 적기 때문에 약물 부작용이 적었고, 시술과 관련된 심각한 합병증 또는 부작용 사례가 보고된 바 없어, 동 기술의 안전성은 수용가능하다는 의견이었다.

유효성
유효성은 통증완화 정도(환자가 주관적으로 측정한 통증 정도, 수술 후 통증 약물처치 소비량), 재활지표, 환자 만족도 등을 주요하게 평가하였다.슬관절 부위(전체 슬관절 성형술 환자)에 대한 유효성은 8편으로 분석하였다. (ⅰ) 정맥내 통증조절법과 비교된 문헌은 비무작위 임상시험 연구 1편(실험군 : 22명, 대조군 : 8명)이었다. 통증완화 정도는 환자의 주관적 평가나 수술 후 통증 약물처치 소비량으로 평가시 모두 지속적 좌골신경 차단술 군에서 유의하게 우수하였고, 환자 만족도도 지속적 좌골신경 차단술 군이 유의하게 높았다.(ⅱ) 단발적 좌골신경 차단술과 비교된 연구는 2편이었다. 통증완화 정도는 환자의 주관적 평가로 는 2편 모두 지속적 좌골신경 차단술 군이 유의하게 우수하였으나, 수술 후 통증 약물처치 소비량이나 재활지표의 경우 1편에서는 지속적 좌골신경 차단술 군이 유의하게 우수한 반면 다른 1편에서는 두 군간 차이가 없었다. (ⅲ) 시술 병용에 대한 연구는 5편이었다. (a) 4편의 문헌에서는 지속적대퇴신경 차단술에 병용되었다. 환자의 주관적 통증 평가는 지속적 좌골신경 차단술을 병용함으로써 4편 중 1편에서는 유의하게 완화되었으나, 나머지 3편에서는 유의한 효과를 얻지 못했다. 수술 후 통증 약물처치 소비량으로 객관적 효과 평가를 측정한 3편에서는 모두 지속적 좌골신경 차단술의 병용시에 유의한 효과가 있었다. 재활지표(3편) 및 환자 만족도(1편)는 지속적 좌골신경 차단술을 병용함으로써 유의한 효과를 얻지 못했다. (b) 1편의 문헌에서 3-in-1 신경차단술에 지속적좌골신경 차단술을 병용시 통증완화 정도와 환자 만족도가 모두 증가하였다.소위원회에서는 전체 슬관절 성형술 환자를 대상으로 한 지속적 좌골신경 차단술의 유효성은 단독 시술의 경우 적합한 비교자와 비교된 문헌은 대상자수가 적은(n=30) 비무작위 임상시험 연구 1
편 뿐이고, 병용 시술의 경우 지속적 대퇴신경 차단술에 동 기술을 병용함으로써 도움이 되었다는 연구 결과와 도움이 되지 않았다는 연구 결과의 우열을 가릴 수 없어, 아직 유효성을 명확하게 입증하기는 곤란하다는 의견이었다.족부 및 족관절 부위에 대한 유효성은 4편으로 분석하였다. (ⅰ) 정맥내 자가통증조절법과 비교된 문헌은 코호트 연구 1편이었다. 통증완화 정도는 지속적 좌골신경 차단술 군에서 환자가 주관적으로 측정시 유의하게 우수하였고, 수술 후 통증 약물처치 소비량도 적었다(p값 제시 없음). (ⅱ) 위 약과 비교된 연구는 2편이었다. 통증 완화 정도 및 환자 만족도 모두 지속적 좌골신경 차단술 군에서 우수하였다. (ⅲ) 시술 병용에 대한 문헌은 비무작위 임상시험 연구 1편(실험군 : 7명, 대조군 :7명)이었다. 수술 후 통증 약물처치 소비량은 지속적 좌골신경 차단술을 병용시에 적었다(p값 제시 없음).소위원회에서는 족부 및 족관절 부위에 대한 지속적 좌골신경 차단술의 유효성은 단독 시술의 경우 적합한 비교자와 비교된 문헌은 코호트 연구 1편 뿐이고 통증완화 정도는 주관적으로 측정시 지속적 좌골신경 차단술 군이 유의하게 우수하였으나 수술 후 약물처치 소비량은 두 군간 유의한 차이가 없었고, 병용 시술의 경우 대상자수가 (n=14) 비무작위 임상시험 연구 1편 뿐이고 수술 후 약물처치 소비량은 지속적 좌골신경 차단술의 병용으로 유의한 차이를 보이지 않아서, 아직 유효성을 명확하게 입증하기는 어렵다는 의견이었다.

제언
지속적 좌골신경 차단술 소위원회는 현재 문헌에 근거하여 다음과 같이 제언하였다.지속적 좌골신경 차단술은 안전성에 있어서는 문제가 없을 것으로 판단되나, 하지수술 중 좌골신경이 지배하는 부위의 수술 및 수술 후의 통증 관리에 있어서 단독 또는 병용 시술시의 유효성에 대하여 입증할 만한 연구 결과가 부족하여 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술로 평가하였다(권고등급 B, 연구단계기술분류 Ⅰ).신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조제6항에 의거 “지속적 좌골신경 차단술”에 대해 소위원회의 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2012.9.28).지속적 좌골신경 차단술에 대해서 소위원회에서 검토한 사항을 그대로 수용하여 지속적 좌골신경차단술은 안전성에 있어서는 문제가 없을 것으로 판단되나, 하지수술 중 좌골신경이 지배하는 부
위의 수술 및 수술 후의 통증 관리에 있어서 단독 또는 병용 시술시의 유효성에 대하여 입증할 만한 연구 결과가 부족하여 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술로 평가하였다(권고등급 B, 연구단계기술분류 Ⅰ).

신의료기술평가위원회의 심의결과는 소위원회의 검토결과와 함께 2012년 10월 12일 보건복지부장관에게 보고되었다.

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