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부분치수절단술

Partial Pulpotomy

신의료기술평가 보고서 2013년 1권 46호 p.1 ~ 81
이무열 (  ) - 한국보건의료연구원 신의료기술사업본부

이승희 ( Lee Seung-Hee ) - 한국보건의료연구원 신의료기술평가본부
고려진 ( Ko Ryeo-Jin ) - 한국보건의료연구원
이민 ( Lee Min ) - 한국보건의료연구원

Abstract

신청기술 : 부분치수절단술

부분치수절단술(Partial Pulpotomy)은 심한 우식이나 사고로 인해 치아 내부의 치수조직이 감염되거나 손상된 환자를 대상으로 부분적으로 괴사된 치수를 제거하고, 건전한 치수를 노출시킨 상태에서 혈병 위에 치료재료를 적용시켜 이차상아질의 재생 유도 및 치수의 생활력 유지를 목적으로 하는 시술이다. 이는 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 2013년 1월 14일 신청·접수되었다. 이후 제1차 소위원회에서는 치수약제에 국한하지 않고 부분치수절단술에 대해 평가하는 것으로 심의하였다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영

2013년 제3차 신의료기술평가위원회(2013.3.22)에서 부분치수절단술은 안전성 및 유효성에 대한 평가가 필요한 신의료기술이며, 치과보존과 2인, 일반치과 1인, 소아치과 1인의 전문의 및 의학통계학자 1인으로 구성된 소위원회(제4차 신의료기술평가위원회에서 소위원회위원 변경, 2013.4.26)를 통해 체계적 문헌고찰 방법으로 평가하도록 심의하였다.총 5인으로 구성된 소위원회는 2013년 5월 2일부터 2013년 8월 8일까지 총 4회의 소위원회운영을 통해 문헌적 근거에 따라 동 시술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 2013년 제8차 신의료기술평가위원회(2013.8.30)에서 동 내용을 토대로 부분치수절단술의 안전성 및 유효성 평가결과를 최종 심의하였다.

부분치수절단술의 평가

평가목적:
부분치수절단술이 치수 질환자를 대상으로 시술 시 이차상아질 재생유도 및 치수 생활력 유지에 있어 안전하고 유효한 시술인지에 대해 평가하였다.

평가방법:
부분치수절단술의 평가는 첫째, 동 시술의 임상적 유용성을 교과서를 통해 검토하고, 둘째,동 시술의 안전성과 유효성(시술성공률)을 체계적 문헌고찰을 통해 검토하였다.부분치수절단술의 임상적 유용성은 Cohen’s Pathways of the PULP 10th edition(Hargreaves et al2011) 및 최신 근관치료학(대한치과근관치료학회 편저 2011)의 내용을 검토하였다.부분치수절단술의 안전성과 유효성 평가를 위한 체계적 문헌고찰은 KoreaMed를 포함한 8개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE 및 Cochrane Library 등의 국외 데이터베이스를 이용하였다. 관련문헌은 (‘partial pulpotomy.mp’)와 관련된 검색어를 활용하여 총
134개 문헌이 검색되었다. 동물실험이나 전 임상연구, 원저가 아닌 연구(초록, 종설 등), 한국어와 영어로 출판되지 않은 연구, 치수 질환자를 대상으로 하지 않은 연구, 부분치수절단술이 수행되지 않은 연구, 적절한 의료결과가 하나 이상 보고되지 않은 연구의 경우는 배제하였다. 중복 검색된 문헌(68편)을 배제하여 총 66편의 문헌을 토대로 선택 및 배제기준을 적용하여 총 9편의 문헌이 최종 평가에 포함되었다.문헌검색부터 선택기준 적용 및 자료추출까지 각 단계는 모두 소위원회와 아울러 2명의 평가자가 각 과정을 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)의 도구를 이용하였으며 이에 따라 근거의 수준과 권고의 등급을 선정하였다.

교과서 검토결과
부분치수절단술은 치수강이 넓은 무증상의 유치 및 영구치로서 치아 외상 환자에서 치수노출 범위가 크지 않고 노출 경과시간이 24시간 이내로 짧은 경우, 치아 우식증 환자의 우식제거 중 범위가 크지 않고 출혈 조절이 되는 기계적 치수 노출의 경우를 대상으로 감염된 일부 치수조직을 제거하여 건강하게 잔존한 치관부 및 치근부 치수조직을 보존하는 술식이며, 시술 후 임상증상 및 방사선상 근관 내 또는 치근단주위의 병적 변화가 없고, 미성숙치아의 경우 지속적인 치근발달, 방사선상이나 임상적으로 경조직 층형성이 증명되고 전기치수검사에 양성반응 하는 경우를 성공기준으로 보았을 때 예후가 94~96%로 상당히 양호하였다.

체계적 문헌고찰 결과
부분치수절단술의 안전성과 유효성은 체계적 문헌고찰을 통해 총 9편으로 평가하였다.

안전성
부분치수절단술의 안전성은 소위원회의 논의를 바탕으로 총 4편의 문헌으로 평가되었다. 시술 후 합병증은 1편의 연구에서 자발통 6.8%(3/49개 치아)로 보고되었으며, 3편의 연구에 서는 불편감, 압통, 통증은 보고되지 않았다.이에 소위원회에서는 합병증이 일시적으로 발생하였거나 추가적 처치가 필요하지 않았으며, 대부분의 연구에서 보고되지 않아 동 시술은 기존의 시술에 비해 건강한 치수를 보존하는 비침습적이고 안전한 시술이라는 의견이었다.

유효성
부분치수절단술의 유효성은 시술관련 요인으로서 시술 성공률(임상적 결과, 방사선학적 결과, 전기치수검사 결과, 냉온자극검사 결과)로 보았으며, 총 9편의 연구를 통해 대조군과의 비교연구 및 단일군 연구로 나누어 평가하였다.치수절단술 및 직접 치수복조술의 대조군과 비교한 무작위 임상시험연구는 2편이었다.시술 성공률은 중재군 34.5~95.3%, 대조군 31.8~92.7%로 두 군간 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p값 범위: .47~.94). 이에 소위원회에서는 시술 성공률이 35% 미만으로 낮았던 직접 치수복조술을 대조군으로 비교한 1편의 무작위 임상시험연구에서는 시술 성공 기준을 치근 방사선투과성을 보이지 않는 치수생활력으로 좁은 범위로 한정하였기 때문에 시술 성공률이 다른 연구들에 비해 낮은 것으로 판단되며 대부분의 연구에서 기존 시술과 동등한 정도의 시술 성공률을 보이므로 비침습적 장점을 가진 부분치수절단술의 유효성이 크다는 의견이었다.임상적 결과는 치수절단술을 대조군으로 한 무작위 임상시험연구 1편에서 보고되지 않았다. 또한, 방사선학적 결과는 치수절단술을 대조군으로 비교한 무작위 임상시험연구 1편에서 내부치근 흡수, 외부치근 흡수, 치근간 중격 방사선 투과성 병소, 치수 석회화에 대해 중재군과 대조군 두 군간 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p값 범위: .05~1.00). 또한, 경조직 층 형성여부는 중재군에서만 형성된 것으로 보고 되었거나(2례) 중재군(64%)과 대조군(55%) 두 군간 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p=.4).부분치수절단술의 단일군 연구는 6편이었다.시술 성공률은 단일군 연구 5편에서 66.6%~93.9%로 보고되었다. 이에 대해 소위원회에서는치근낭종 등의 중한(severe) 증상을 보이는 환자군을 대상으로 한 1편의 연구에서 시술 성공률이 66.6%(4/6개 치아)이었으나 이는 중한 환자군을 대상으로 하였음에도 높은 시술 성공률을 보인 것으로 해석된다는 의견이었다.임상적 결과는 1편의 연구에서 임상 증상은 발생하지 않았음을 보고하였다. 방사선학적 결과로 4편의 연구에서 시술 후 정상치수 30.4%(13/46개), 치수석회화 4.3%(2/46개), 상아질 교형성 8.6%(27/46개), 치수각 폐쇄 10.8%(5/46개), 증가된 치수 석회화 28.2%(13/46개), 치근단 형성 13.0%(6/46개)로 보고되었으며, 경조직층 형성여부는 33.3~100%로 보고되었다. 2편의 연구에서 전기치수 검사 결과를 보고하였으며 이중 1편의 연구에서는 시술 후 79%에서
반응하였음을 보고하였으며, 다른 1편의 연구에서는 시술 후 모든 치아에서 반응하였음을 보고하였다.

제언
부분치수절단술 소위원회는 현재 문헌에 근거하여 다음과 같이 제언하였다.교과서 및 문헌적 근거를 토대로 소위원회에서는 동 시술은 안전성에는 문제가 없으며, 기존 시술(치수절단술, 직접 치수복조술)과 비교시 부분치수절단술의 시술 성공률이 유사한 수준이었으며 비침습적 장점을 가지고 있어 치수강이 넓은 무증상의 유치 및 영구치로서 i)치아 외상 환자에서 치수노출 범위가 크지 않고(3mm 이내) 노출 경과시간이 24시간 이내로 짧은 경우, ii) 치아 우식증 환자의 우식 제거 중 범위가 크지 않고(3mm 이내) 출혈 조절이 되는 기계적 치수 노출의 경우를 대상으로 시술 시 안전하고 유효한 의료기술로 평가하였다(권고등급 B).신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조제6항에 의거 “부분치수절단술”에 대해 소위원회의 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2013.8.30).부분치수절단술은 안전성에는 문제가 없으며, 기존 시술(치수절단술, 직접 치수복조술)과 비교시 부분치수절단술의 시술 성공률이 유사한 수준이었으며 비침습적 장점을 가지고 있어 치수강이 넓은 무증상의 유치 및 영구치로서 i) 치아 외상 환자에서 치수노출 범위가 크지 않고(3mm 이내) 노출 경과시간이 24시간 이내로 짧은 경우, ii) 치아 우식증 환자의 우식
제거 중 범위가 크지 않고(3mm 이내) 출혈 조절이 되는 기계적 치수 노출의 경우를 대상으로 시술 시 안전하고 유효한 의료기술로 심의하였다(권고등급 B).

신의료기술평가위원회 심의결과는 소위원회의 검토결과와 함께 2013년 9월 10일 보건복지부장관에게 보고되었으며, 보건복지부 고시 제2013-157호(2013년 10월 10일)로 개정?고시되었다.

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