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클립을 사용한 경피적 경도관 승모판재건술

Percutaneous Transcatheter Mitral Valve Repair with Clip

신의료기술평가 보고서 2017년 1권 34호 p.1 ~ 225
김석현 ( Kim Seok-Hyun ) - 한국보건의료연구원

송지양 ( Song Ji-Yang ) - 한국보건의료연구원
박선영 ( Park Sun-Young ) - 한국보건의료연구원
전미혜 ( Jeon Mi-Hye ) - 한국보건의료연구원
최원정 ( Choi Won-Jung ) - 한국보건의료연구원
고려진 ( Ko Ryeo-Jin ) - 한국보건의료연구원

Abstract

신청기술: 클립을 사용한 경피적 경도관 승모판재건술

클립을 사용한 경피적 경도관 승모판재건술(Percutaneous Transcatheter Mitral Valve Repair with Clip)은 수술이 불가능하거나, 수술 고위험군의 승모판폐쇄부전증 환자를 대상으로 손상된 승모판을 경피적으로 치료하는 기술로 의료법 제53조 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 “Mitraclip을 사용한 경피적 승모판재건술”이라는 명칭으로 2016년 8월 29일 신청되었다. 이후 제 1차 소위원회에서 시술 방법을 명확히 하기 위해 의료기술명을 “클립을 사용한 경피적 경도관 승모판재건술”로 수정하였고, 동 시술의 사용범위를 고려하여 수술 고위험군으로 신청되었던 사용대상을 승모판폐쇄부전증 환자로 변경하여 평가하였으며, 이후 적응증에 대해 재논의하였다.


신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영

2016년 제10차 신의료기술평가위원회(2016.10.28.)에서는 클립을 사용한 경피적 경도관 승모판재건술은 안전성 및 유효성을 평가할 필요성이 있는 신의료기술 평가대상으로, 순환기내과 3인, 흉부외과 3인, 근거기반의학 1인의 전문가 총 7인으로 구성된 소위원회를 통해 체계적 문헌고찰 방법으로 평가하도록 심의하였다.

소위원회에서는 2016년 12월 22일부터 2017년 6월 26일까지 총 5회의 회의를 통해 선택된 연구의 결과에 따라 동 기술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 제7차 신의료기술평가위원회(2017.7.28.)에서 이를 토대로 동 기술의 안전성 및 유효성 평가결과를 최종심의하였다.


클립을 사용한 경피적 경도관 승모판재건술의 평가

평가배경 및 목적
클립을 사용한 경피적 경도관 승모판재건술은 수술이 불가능하거나, 수술 고위험군의 승모판폐쇄부전증 환자를 대상으로 손상된 승모판을 경피적으로 치료하는 기술로, 평가목적은 동 기술의 안전성과 유효성을 확인하는데 있다.

평가방법
안전성 및 유효성은 체계적 문헌고찰을 수행하여 검토하였다. 안전성은 시술 관련 사망률(30일 이내, 입원기간 내), 시술 관련 합병증 및 부작용으로 평가하였고, 유효성은 임상적 유효성(생존율, 재시술 및 재수술 필요, 재입원율 및 입원기간, 증상개선정도, 삶의 질, 시술성공률)과 심기능 지표(mitral regurgitation 등급 개선율, 심장기능 향상)로 구분하여 평가하였다.

문헌검색은 KoreaMed를 포함한 8개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE 및 Cochrane Library의 국외 데이터베이스를 이용하였다. 관련문헌은 [Exp Mitral Valve Insufficiency/ OR {Mitral.mp. AND (regurgitation or incompetence or insufficiency).mp.}] AND [{(percutaneous or transcatheter) AND (mitral adj3 repair).mp.} AND (mitraclip.mp. OR mitral clip.mp.)]의 검색전략을 통해 총 1,109편의 문헌이 검색되었으며, 수기검색을 통해 11편의 문헌을 추가로 확인하였다.

동물 실험 및 전임상시험 연구, 원저가 아닌 연구, 한국어, 영어로 출판되지 않은 연구, 회색문헌, 승모판폐쇄부전증 환자를 대상으로 하지 않은 연구, Mitraclip을 사용한 경피적 경도관 승모판재건술이 시행되지 않은 연구, 적절한 의료결과가 하나 이상 보고되지 않은 연구, 500명 미만의 증례연구 및 증례보고, 동일 대상자 및 레지스트리의 중복 출판된 연구 등의 경우는 배제하였다. 중복검색된 문헌(357편)을 제외한 763편을 토대로 선택 및 배제기준을 적용하여 총 17편의 문헌(무작위 임상시험 연구 3편, 비무작위 임상시험 연구 3편, 후향적 코호트 연구 6편, 증례연구 5편)이 선택되었으며, 무작위 임상시험 연구 3편은 동일 레지스트리의 추적관찰 연구였다.

문헌검색부터 선택기준 적용 및 자료추출까지 각 단계는 모두 소위원회와 아울러 2명의 평가자가 각 과정을 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)의 도구를 이용하였으며, 이에 따라 질 평가 결과와 근거의 수준을 선정하여 평가결과를 기술하였다.

평가결과
동 기술의 안전성과 유효성을 평가하기 위해 17편의 문헌(무작위 임상시험 연구 3편, 비무작위 임상시험 연구 3편, 후향적 코호트 연구 6편, 증례연구 5편)이 선택되었으며, 동일 레지스트리의 추적관찰 연구인 무작위 임상시험 연구 3편은 한 편의 연구로 간주하여 총 15편의 문헌에 근거하여 평가하였다.

평가결과는 i) 비교군 연구와 ii) 단일군 연구로 구분하였고, 비교대상은 승모판 수술과 보존적 치료로 구분하여 제시하였다.

평가에 포함된 비교연구 10편 중 승모판 수술과 비교된 무작위 임상시험 연구는 1편으로 5년 추적관찰되었으며, 그 외의 비교연구 9편은 180일 ~ 최대 4년 추적관찰되었다. 비교연구 중 8편(De Bonis et al., 2016; Buzzatti et al., 2015; Downs et al., 2015; Velazquez et al., 2015; Swaans et al., 2014; Conradi et al., 2013; Paranskaya et al., 2013; Taramasso et al., 2012)에서는 대상자 특성 중 연령 및 수술 위험도 측정지표 결과가 군간 유의한 차이를 보이고, 일부 후향적으로 분석되었으나, 기술의 특성상 환자 상태에 따라 시술방법이 선택되는 점 등을 고려하여 질 평가 결과 1 ‘+’ 4편, 2 ‘+’ 6편이었다.

선택문헌의 대상 환자는 주로 중등 ~ 중증, 중증의 승모판 역류증(MR 3+, 4+ 등급)이 있고, 수술 위험도 측정지표(Society of Thoracic Surgery Predicted Risk of Mortality (STS-PROM) 점수 및 logistic European System for cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE)), 고령 및 동반질환 관련 위험인자에 대해 전문가 팀이 수술 금기 또는 고위험 환자로 판단한 대상자였으며, 이차성 승모판 역류증, 기능성/퇴행성 승모판 역류증 환자 등이었다.

안전성
안전성은 총 13편의 문헌을 토대로 시술 관련 사망률(30일, 입원기간 내)과 시술 관련 합병증 및 부작용을 평가하였다. 구체적 증상은 뇌졸중, 심근경색, 혈관 합병증, 출혈, 급성신장손상, 카테터 관련 합병증 발생으로 구분하여 평가하였다. 보존적 치료와 비교된 문헌(2편)은 단일군 연구결과에 포함하여 기술하였다.

i) 비교군 연구

승모판 수술과 비교된 7편의 문헌에서 시술 관련 사망률은 7편 중 1편(중재군 0%, 비교군 6.6%), 수혈이 필요한 경우는 3편 모두, 급성신장손상은 6편 중 1편(중재군 12%, 비교군 51%)에서 비교군이 유의하게 높았으며 나머지 연구에서는 유의한 차이를 보이지 않았다. 그 외에 뇌졸중 발생(7편), 심근경색(4편), 혈관 합병증(1편)은 군간 유의한 차이를 보이지 않았다.

ii) 단일군 연구
동 기술의 안전성을 보고한 6편의 문헌에서 시술 중 사망률(1편)은 0.1%, 시술 관련 사망률(6편)은 0% ~ 5.8%로 보고되었다. 시술 후 뇌졸중(5편)은 0% ~ 1.8%, 심근경색(4편)은 0% ~ 0.7%, 혈관 합병증(2편)은 0% ~ 0.7%로 보고되었다. 시술 후 출혈 및 수혈이 필요한 경우(5편)는 1.1% ~ 10.1%, 급성신장손상(2편)은 1.7% ~ 4.8%, 카테터 관련 합병증 발생(4편)은 구체적 증상에 따라 심장 천공이 0.7% (1편), 심장 압전은 1.1% ~ 1.7% (3편)으로 보고되었다.

이에 소위원회에서는 동 기술의 안전성은 승모판 수술보다 덜 침습적이면서 시술 관련 사망률과 뇌졸중, 심근경색, 혈관합병증, 급성신장손상 발생이 유사한 수준이고, 클립을 사용한 시술이 승모판 수술보다 수혈이 필요한 경우가 낮아 안전성 결과는 수용할만한 수준이라는 의견이었다.

유효성
유효성은 총 15편의 문헌을 토대로 임상적 유효성과 심기능 지표로 구분하여 평가하였다. 임상적 유효성에는 생존율, 재시술/재수술 필요(입원기간 및 추적기간 내), 재입원율 및 입원기간, 증상개선 정도(New York Heart Association (NYHA) 기능 등급, 6분 걷기 검사), 삶의 질, 시술 성공률이 포함되었고, 심기능 지표에는 mitral regurgitation (MR) 등급 개선율, 심장기능 향상(좌심실박출률)이 포함되었다. 비교군 연구의 시술 성공률(1편)은 단일군 연구에 포함하여 기술하였다.

i) 비교군 연구
승모판 수술과 비교된 문헌은 8편이었다. 추적관찰기간동안 생존율(7편), 삶의 질(2편)은 승모판 수술과 비교시 유의한 차이를 보이지 않았으며, 입원기간(7편)은 6편에서 중재군이 짧았고, 재시술 및 재수술(5편), 재입원율(2편), 증상개선 정도(NYHA 기능 등급, 6편), 심기능 지표(MR 등급 개선율(4편), 좌심실박출률(4편))는 연구별로 군간 유사한 결과 및 중재군과 비교군의 호전된 결과가 시점별로 혼재되어 보고되었다.

보존적 치료와 비교된 문헌은 3편이었다. 생존율(3편)은 3편의 문헌에서 중재군이 모두 높았고(p = 0.007, p = 0.043, 3년 생존율 중재군, 비교군 각각 62.3%, 45.8%), 3년내 중재군의 재시술이 1.7%, 비교군의 수술이 3.3% 발생하였다(1편).

ii) 단일군 연구

동 기술의 유효성은 5편을 토대로 평가하였다. 시술 후 생존율(4편)은 1년 후(4편) 75% ~ 84.7%, 4년 후(1편) 36% ~ 46%이었고, 재시술 및 재수술(4편)은 0.5% ~ 8.5%, 재입원율(2편)은 30일 내(1편) 3.1%, 1년 내(1편) 64.3%였으며, 전체 입원기간(4편)은 중앙값 3 ~ 9일로 보고되었다.

그 외에 증상개선 정도(NYHA 기능 등급(4편), 6분 걷기 검사 결과(2편)), 심기능 지표(MR 등급 개선율(5편)), 삶의 질(3편)은 모두 시술 후 개선되었으며, 좌심실박출률(2편)은 시술 후 감소하는 추세로 보고되었고, 시술 성공률(3편)은 96.8% ~ 98.1%였다.

이에 소위원회에서는 클립을 사용한 시술이 보존적 치료보다 생존율을 향상시키고, 승모판 수술과는 유사한 생존율을 나타내어 유효성이 있는 기술이라는 의견이었다. 또한, 환자의 삶의 질 향상 및 입원기간 단축에 효과가 있고, 재시술(수술), 증상개선 및 심기능 지표 결과도 이차적 지표로서 수용가능한 수준이므로 수술이 불가능하거나, 수술 고위험군의 승모판폐쇄부전증 환자에 있어 수술의 대안적 방법으로 유효한 시술이라는 의견이었다. 또한 대상자 선정에 있어 ① 심초음파 결과 중등 ~ 중증 이상의 승모판 역류증(MR 3+, 4+ 등급)의 진단 기준을 만족시키고, ② 해부학적 시술적합도를 만족시키며, ③ 수술로 인한 사망률 및 수술 위험도 측정 지표(STS 점수 및 logistic EuroSCORE) 등을 고려하여 흉부외과의사와 심장내과의사가 ‘수술이 불가능한 환자’ 및 ‘수술 고위험군 환자’라고 동의한 후에 신중한 대상자 선정이 필요하다고 권고하였다(전원동의).

다만, 사용대상에 수술 거부 환자를 별도의 적응증으로 포함할지 여부에 대해서는 ⅰ) 수술이 가능하지만, 노령이나 과거 경험 등의 다양한 이유로 수술을 거부하는 환자를 대상으로 약물요법보다 클립시술이 도움이 된다면 선택권을 주기 위해 수술 거부 환자를 포함해야 한다는 의견과, ⅱ) 수술 거부 환자를 포함할 경우 잠재적으로 모든 환자가 사용대상에 포함될 수 있고, 일부의 의료진에 의해 남용될 소지가 있으며, 수술의 적응증은 의학적인 내용으로만 기재함에 따라 수술거부 환자를 별도의 적응증으로 표기하는 것에 대해 반대하는 의견으로 전문가 간 이견이 있었다. 또한, 수술 거부 환자에서 시술이 가능한 대상자 선정 관련하여 i) 환자별로 ‘흉부외과의사와 심장내과의사가 포함된 통합진료팀의 의견과 환자의 편익을 존중하여 결정해야 한다’는 의견과 ii) 환자별로 ‘통합진료팀의 논의 후 시술 여부를 결정해야 한다’는 의견, iii) 환자별로 ‘내/외과 통합진료의 권고에 대한 환자의 최종 결정을 존중하며 환자의 편익을 고려하여 결정해야 한다’는 의견으로. 전문가간 이견이 있었다.


결론

따라서, 소위원회에서는 현재 문헌적 근거와 전문가 의견을 바탕으로 다음과 같이 제언하였다.

클립을 사용한 경피적 경도관 승모판재건술은 수술이 불가능하거나, 수술 고위험군의 승모판폐쇄부전증 환자를 대상으로 클립을 사용하여 경피적으로 손상된 승모판을 치료하는데 있어서 안전성은 수용가능한 수준이며, 승모판 수술과는 유사한 생존율을 보이며, 임상증상 및 심기능이 개선되어 안전성 및 유효성이 있는 기술로 평가하였다(근거의 수준 B).

또한 소위원회에서는 ‘수술이 불가능한 환자’ 및 ‘수술 고위험군 환자’의 대상자 선정에 있어 ① 심초음파 결과 중등 ~ 중증 이상의 승모판 역류증(MR 3+, 4+ 등급)의 진단 기준을 만족시키고, ② 해부학적 시술적합도를 만족시키며, ③ 수술로 인한 사망률 및 수술 위험도 측정 지표(STS 점수 및 logistic EuroSCORE) 등을 고려하여 흉부외과의사와 심장내과의사가 동의한 환자로 신중하게 선정할 필요가 있다고 권고하였다(전원동의).

다만, 수술 거부 환자를 별도의 적응증에 포함시킬지 여부 및 수술 거부 환자 중 시술 가능한 대상자 선정과 관련하여 전문가간 이견이 있어 신의료기술평가위원회의 논의가 필요하다.

신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조제6항에 의거 “클립을 사용한 경피적 경도관 승모판재건술”에 대해 소위원회 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2017.07.28.).

클립을 사용한 경피적 경도관 승모판재건술은 수술이 불가능하거나, 수술 고위험군의 승모판폐쇄부전증 환자를 대상으로 클립을 사용하여 경피적으로 손상된 승모판을 치료하는데 있어서 안전성은 수용가능한 수준이며, 승모판 수술과는 유사한 생존율을 보이며, 임상증상 및 심기능이 개선되어 안전성 및 유효성이 있는 기술이다(근거의 수준 B).

신의료기술평가위원회의 심의결과는 소위원회의 검토결과와 함께 2017년 8월 11일 보건복지부장관에게 보고되었으며, 보건복지부 고시 제2017-159호(2017.9.1.)로 개정·고시되었다.

※ 동 기술은 수술 고위험군의 승모판 폐쇄부전증 환자를 대상으로 의료기기 허가-신의료기술평가 통합운영 신청이 되어 2017년 제7차 신의료기술평가위원회(2017.07.28.)에서 안전성·유효성이 있는 의료기술로 평가되었으나, 식품의약품안전처에서 동 기술에 사용되는 의료기기의 사용범위를 퇴행성 승모판 폐쇄부전증 환자로 허가함에 따라 동 기술에 대한 사용대상이 퇴행성 승모판 폐쇄부전증 환자로 한정하여 고시되었음

키워드

승모판재건술; 승모판역류증; 승모판재건술; 안전성;유효성
Mitral Insufficiency; Mitral Regurgitation; Mitral Valve Repair; Safety; Effectiveness
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