간암에 실시하는 고주파 열치료
Radiofrequency Ablation of LIver Tumors
김진욱, 이정민, 임현철, 최진섭, 이상무, 박성희, 김옥봉, 강창범, 이경미, 서선영,
소속 상세정보
김진욱 ( Kim Jin-Wook ) - 서울대학교 의과대학 신경외과학교실
이정민 ( Lee Jung-Min ) - 서울대학교 의과대학 진단방사선과
임현철 ( Rhim Hyun-Chul ) - 한양대학교 의과대학 진단방사선과학교실
최진섭 ( Choi Jin-Sub ) - 연세대학교 의과대학 외과학교실
이상무 ( Lee Sang-Moo ) - 건강보험심사평가원 의료기술평가사업단
박성희 ( Pakr Sung-Hee ) - 건강보험심사평가원 의료기술평가사업단
김옥봉 ( Kim Ok-Bong ) - 건강보험심사평가원 신기술평가개발단
강창범 ( Kang Chang-Bum ) - 건강보험심사평가원 신기술평가개발단
이경미 ( Lee Kyung-Mi ) - 건강보험심사평가원 신기술평가개발단
서선영 ( Seo Sun-Young ) - 건강보험심사평가원 신기술평가개발단
KMID : 9000120040010020001
Abstract
□ 신청기술 : 간암에 실시하는 고주파 열치료
고주파 열치료는 200-1200㎑의 고주파를 이용, 전류를 반복적으로 변환시킴으로 고주파 주위에 발생되는 열을 이용하여 조직 내 응고성 괴사를 유도하는 기술로, 1981년 이탈리아의 Rossi 등에 의해 처음 시도되었으며(Rossi et al 1996; Crucitti et al 2003), McGahan 등의 연구 이후부터 본격화되었고(Lim 2000; 임현철 1999) 국내에는 1999년 도입되었다고 알려져 있다(안병훈 등 2001). 일반적으로 수술적 절제 불가능한 5㎝ 이내, 4개 이하의 종양이 적응증이 되며(Ronnie et al 2004), 주로 초음파에 의해 유도되어 경피적 방법으로 또는 복강경이나 개복술 하에 수행된다. 특별한 사유가 없는 한 경피적 에탄올 주입술처럼 여러 번 시술할 필요가 없고, 치료의 성공여부를 판단하기 위해 1주-1개월에, 이후 매 3개월마다 CT를 활용하여 추적검사를 시행하여 재발여부를 관찰한다.
□ RFA 세부전문위원회
간암에 실시하는 고주파 열치료에 대한 객관적이고 공정한 평가를 위해 RFA 세부전문위원회를 구성하였다. 세부전문위원은 실제 각 관련 임상분야에서 간암을 세부전공으로 하고 관련연구 업적이 있는 임상 전문가를 우선으로 선정하였으며, 시술방법을 고려 다양한 의견을 수렴하기 위해 소화기내과 1명, 외과 1명 및 영상진단과 2명의 의사로 구성하였다.
세부전문위원들은 평가 계획서 작성부터 PICO 형식에 의한 검색어 선정, 선택 및 배제기준 등 모든 부분에 이해관계적 의견이 철저히 배제된 전문가 자문만을 천언하였으며, 선택된 문헌에 근거한 평가결과를 토대로 고주파 열치료의 안전성과 유효성에 대한 최종 제언을 작성하였다.
□ 간암에 실시하는 고주파 열치료에 대한 평가
결과
평가에 이용된 문헌은 총 35개로 국내 7개, 국외 28개였다. 이 중 대조군이 있는 문헌은 10개였고 나머지(25개)는 단일군 연구였다. 대조군이 있는 연구는 경피적 에탄올 주입술과 비교된 문헌이 3개(Livraghi et al 1999; Ikeda et al 2001; Lencioni et al 2003), 냉동응고술 3개(Pearson et al 1999; Bilchik et al 2000; Adam et al 2002)였으며, 나머지는 경동맥 화학색 전술(Hsieh et al 2004), 극초단파 응고술(Shibata et al 2003), 간동맥 주입술(Cheung et al 2002) 및 간 절제술(Lee et al 2003)과 비교된 문헌이 각각 1개씩이었다.
본 평가에서는 문헌에 기술된 사실과 근거의 수준 및 대조군이 있는 연구들의 메타분석 결과를 종합하여 고주파 열치료의 안전성과 유효성을 해석하였으며, 모든 내용은 세부전문위원회 심의를 거쳐 확정하였다.
□ 안전성
RFA의 30일 이내 사망은 총 22개 문헌에서 보고되었다. 이 중 16개 문헌에서 사망이 없었다고 보고되었으며(무작위 임상시험 포함), 나머지 문헌에서도 3% 이하의 낮은 사망률이 보고되었다. 대조군이 있는 문헌의 메타분석에서도 비록 통계적으로 유의하진 않았지만 다른 시술에 비해 RFA의 사망률은 1/2 수준(RR 0.45, 95% CI 0.11-1.80)이었으며, CSA와의 비교에서도 마찬가지 결과였다(RR 0.44, 95% CI 0.09-2.16). 비록 PEI는 정량적으로 비교되진 못했으나 무작위 임상시험에서 두 시술 모두 0%였으며, TACE와의 비교에서는 두 군간 통계적인 차이가 없었다(p>.05).
RFA의 시술 후 합병증은 0%에서 최고 25%로 다양하게 보고되었다. 대조군이 있는 문헌의 메타분석에서 비록 병합된 연구들은 이질적이었으나 다른 시술에 비해 1/3 수준(RR 0.33, 95% CI 0.20-0.56)의 낮은 합병증률을 보였다. 원발성 간암에서는 문헌들간 이질성도 없었으며(RR 0.66, 95% CI 0.30-1.47), PEI와 혼합 간암을 제외한 연구들에서는 RFA의 시술 후 합병증은 1/5 수준(RR 0.22, 95% CI 0.08-0.59)이었다. 다만 PEI에서는 무작위 임상시험과 비교(관찰)연구에서는 두 군간 차이가 없었으나 일 비무작위 임상시험에서는 PEI보다 RFA의 합병증률이 높았다.
따라서 고주파 열치료의 시술 자체는 다른 시술과 비교, 안전성에 대한 근거는 있다고 해석된다. 기존 건강보험에서 급여되고 있는 PEI와 TACE와 비교할 때도 RFA와 유의한 차이가 없었으며, CSA와 HAIP에서도 마찬가지 였다. 다만, 간 절제술과는 비교 근거가 없어 언급할 수 없었다. 또한 RFA의 안전성은 간암 유형에 관계없이 동일하였다.
□ 유효성
RFA의 완전괴사는 총 24개 문헌에서 보고되었다. 1/2 이상의 문헌에서 90% 이상의 완전괴사를 보고하였고(무작위 임상시험 2개 포함) 비록 60%까지 다양하였으나 대조군 이 있는 문헌의 메타분석에서도 병합된 연구들은 동질적이었으며, 다른 시술에 비해 RFA의 완전괴사가 2.23배 높았다(95% CI 1.26-3.94). 그러나 완전괴사는 중간단계의 단기간(1주-1개월) 결과(surrogate outcome)이어 시술 자체의 효과로 국한하여 해석함이 타당할 것으로 판단된다. 참고로 원발성 간암(RR 2.45, 95% CI 1.25-4.80)과 PEI와의 비교에서(RR 2.39, 95% CI 1.15-4.97) 모두 RFA의 완전소작이 통계적으로 유의하게 높았다. 국소재발도 25개 문헌에서 보고되었다. 그 범위는 1.8%에서 34.4%였으나 1/2의 문헌에서 10% 미만의 낮은 양상을 보였다. 메타분석에서도 비교된 연구들은 동질적이었고 다른 시술에 비해 RFA의 국소재발은 1/5정도였다(RR 0.22, 95% CI 0.13-0.37). 원발성 간암(RR 0.15, 95% CI 0.07-0.34)과 CSA와의 비교에서(RR 0.29, 95% CI 0.14-0.59) 모두 RFA 국소재발이 유의하게 낮았다.
궁극적으로 환자에 영향하는 치료결과를 나타내는 재발률과 생존율, 사망률에서 RFA는 다른 시술과 비교할 때 PEI나 TACE, PMC 및 CSA 모두에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 다만, 간 절제술과는 1개 문헌만 비교되어 명확히 언급할 수 없으나 RFA의 재발률이 높은 것으로 보고되었다. 재발률(RR 0.87, 95% CI 0.42-1.80)과 사망률(RR 0.75, 95% CI 0.32-1.75)은 대조군이 있는 문헌의 메타분석에서 병합된 연구들간 동질하였으며 비록 통계적으로 유의하진 않았으나 RFA가 낮은 것으로 분석되었다. 생존율은 문헌들간 측정방법과 기간 등이 달라 직접 비교하진 않았다.
따라서 고주파 열치료는 다른 시술과 비교, 종양을 괴사하는 능력(완전괴사)으로의 효과는 근거가 있다고 해석된다. 또한 궁극적 치료결과에 있어서도 비록 간 절제술보다는 떨어졌으나 기존 건강보험에서 급여되고 있는 PEI와 TACE와 비교할 때 유의한 차이가 없었으며, 이는 PMC나 CSA 및 HAIP에서도 동일하였다. 다만, 전이성 간암은 대부분의 문헌이 대장암 전이성 간암이었고, 신경내분비암종에 대한 연구가 1예 있었으나 근거수준이 낮은 단일군 연구이어 유효성에 대한 근거가 명확하다고 언급하기 곤란하였다.
□ 제언
RFA 세부전문위원회는 간암에 실시하는 고주파 열치료에 대해 현재 문헌에 근거하여 다음과 같이 제언하였다.
원발성 간암과 대장암 전이성 간암에 실시하는 고주파 열치료는 기존의 다른 시술과 비교할 때 안전한 시술로 판단되며 이에 대한 문헌적 근거는 충분하였다. 또한 완전괴사율는 다른 시술보다 유의하게 높고 국소재발률은 유의하게 낮아 간암에 대한 단기 국소 치료효과는 다른 시술에 비해 우세하다고 판단된다. 재발률이나 생존율은 다른 시술과 비교할 때 통계적으로 유의한 차이가 없었으며, 현재 건강보험에서 급여되는 경동맥 화학색전술이나 경피적 에탄올 주입술과 비교할 때도 그 근거는 충분하였다. 따라서 간암에 실시하는 고주파 열치료는 유효성이 있다고 판단된다.
RFA 세부전문위원회가 제언한 내용은 2004년 12월 10일 보건복지부장관에게 보고되었다
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