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안구근접방사선치료

Eyeball Brachytherapy

신의료기술평가 보고서 2008년 1권 3호 p.1 ~ 110
서창옥, 오세열, 김소희, 고정애,
소속 상세정보
서창옥 ( Suh Chang-Ok ) - 연세대학교 의과대학 방사선종양학교실
오세열 ( Oh Sei-Yeul ) - 성균관대학교 의과대학 안과
김소희 ( Kim So-Hee ) - 건강보험심사평가원 신의료기술평가사업본부
고정애 ( Ko Jung-Ae ) - 건강보험심사평가원 신의료기술평가사업팀

Abstract

신청기술 : 안구근접방사선치료 : 안구근접방사선치료

안구근접방사선치료는 안구내 종양을 방사선동위원소를 삽입한 기구를 종양부위에 밀착시켜 치료하는 것으로 종양 주변 조직에는 피폭선량을 최소한으로 줄이면서 종양부위에 고선량을 조사시킬 수 있으며, 안구를 적출하지 않아도 됨으로 시력을 유지시킬 수 있는 방법이다. 1930년에 처음 치료가 보고된 이후 현재 널리 사용되고 있으며 특히 안구종양 중 많은 비율을 차지하는 포도막흑색종 및 망막모세포종 시술에 사용된다. 주로 사용되는 방사선 동위원소는 요오드 125와 루테니움 106으로 루테니움 106을 이용한 안구근접방사선치료는 2008년 2월 1일부터 비급여로 운영되고 있다(고시 제2008-9호; 2008.2.1 시행).

신의료기술평가위원회및전문자문위원활동

제1차 신의료기술평가위원회(2007.8.3)에서 동 기술은 제외국에서 이미 오래 전부터 널리사용되어온 치료법이나 현재 건강보험요양급여비용 목록에 등재되어 있지 않을 뿐이므로 제도적으로 시급히 수용해야 할 신의료기술로 판단하였고, ‘맥락막흑색종 공동연구회(Collaborative Ocular melanoma Study, COMS)’라는 대규모 임상시험이 발표되어 있으므로 이를 중심으로 체계적 문헌고찰을 수행하되, 이는 유효성 등 판단에 별다른 이견이 없을 것이므로 소위원회보다는 전문자문위원을 활용하도록 심의하였다. 이에 방사선 종양학과 전문의 1인과 안과 전문의 1인을 전문자문위원으로 구성하였다.전문위원들은 평가 계획서 작성부터 PICO 형식에 의한 검색어 선정, 선택 및 배제 기준 등 모든 부분에서 객관적인 전문가 의견을 가지고 자문에 응했으며 이를 토대로 문헌을 선택해 안구근접방사선치료의 안전성과 유효성에 대한 최종 제언을 작성하였다.

안구근접방사선치료평가

평가목적:
안구근접방사선치료에 많이 사용되고 있는 방사선 동위원소인 요오드-125를 중심으로 시술후 합병증 및 시술관련 요인과 환자관련 요인을 평가하였다. 한편 포도막흑색종은 발생 부위에 따라 맥락막흑색종, 섬모체흑색종, 홍채흑색종으로 세분류할 수 있다. 이 중 섬모체와 홍채흑색종은 발생빈도가 낮은 질환으로 아직 치료방법이 정립되었다 보기 어려워 별도의 논의가 필요하다는 전문자문위원의 의견에 따라 이를 세분화하여 평가하였다.

평가방법:
안구근접방사선치료의 문헌검색 전략은 맥락막흑색종의 경우 전이 시 예후가 좋지 않아 원발성 암으로 한정하였다. 포도막흑색종 환자는 맥락막과 섬모체흑색종, 홍채흑색종으로 대상자를 분류해 요오드 125를 이용한 안구근접방사선치료의 시술 후 합병증 및 시술관련 요인과 환자관련 요인을 주요 의료결과로 선정하였다.검색 데이터 베이스는 Ovid-Medline 및 Embase, CancerLit과 국내 데이터베이스 8개를 이용하였다. ‘Eye neoplasms’와 ‘eye tumor’ 및 ‘brachytherpy’ 등을 통합한 검색전략을 통해 총 366개의 문헌을 검색하였고 한국어와 영어로 기술된 문헌으로 포도막흑색종을 대상으로한 무작위 임상시험 연구를 최우선으로 선택하였다. 무작위 임상시험 연구를 제외하고는 맥락막흑색종은 평균 추적기간이 5년 이하이면서 연구 대상자수가 50명 이하인 경우, 맥락막흑색종 이외의 흑색종 및 망막모세포종은 연구대상자 수가 5명 이하인 경우, 그 밖에 적절한 의료결과가 하나 이상 보고되지 않은 경우 등을 배제하고 선택하였다. 중복검색된 문헌(117개)을 포함하여 총 355개의 문헌이 제외되었고, 총 10개의 문헌이 최종 평가에 포함되었다.문헌검색부터 선택기준 적용 및 자료추출까지 각 단계는 모두 전문자문위원의 도움을 받으며 2명의 평가자가 각 과정을 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 SIGN의 도구를 이용하였으며 이에 따라 근거의 수준과 권고의 등급을 선정하였다.

안전성
안구근접방사선치료의 합병증 종류 및 발생률은 종양의 크기 및 위치에 따라 달라질 수 있다는 것이 전문자문위원의 의견이었다.
맥락막흑색종에 대해서는 추적관찰기간이 각각 3.4, 5, 6.2년인 3개의 문헌에서 보고되었는데 백내장 19%, 25.6%, 50.3%, 1개 문헌에서 망막병증 49%, 3개 문헌에서 황반병증 13%, 18.3% 30.2%, 2개 문헌에서 녹내장 10.6%, 29.1%, 3개 문헌에서 시신경병증 3.6%, 11%, 23.3%, 2개 문헌에서 유리체출혈 3.4%, 19.8%, 1개 문헌에서 망막출혈 15%, 1개 문헌에서 황반부종 16.3%, 1개 문헌에서 각막염 5.8%, 2개 문헌에서 유리체출혈 3.4%, 19.8%, 2개 문헌에서 망막박리 3%와 같이 다양한 합병증 및 발생률이 보고되었다. 헬륨이온방사선치료와 합병증을비교한 무작위 임상시험연구에서는 안구근접방사선치료의 합병증 발생률이 대체로 더 낮았으나 비교위험도가 통계적으로 유의하게 낮은 합병증은 신생혈관 녹내장뿐이었다. 합병증으로 인해 안구적출술률이 3%, 광응고술이 11%에서 이루어졌다는 보고가 있었다.홍채흑색종에 대해서는 1개 문헌에서 보고되었는데 추적관찰기간 5년동안 백내장 70%, 녹내장 33%(신생혈관 녹내장; 8%), 각막상피병증 9%가 발생하였다고 보고되었다. 망막모세포종에 대해서는 3개 문헌에서 보고되었다. 백내장이 2개 문헌에서 25%, 50%, 1개 문헌에서 망막병증 45%, 중등도이상의 유리체출혈이 2개 문헌에서 21%, 39%, 황반병증
17%, 1개 문헌에서 홍채신생혈관 8%, 시신경유두병증 7%, 녹내장 3%가 발생하였다고 보고되었다.

유효성
안구근접방사선치료의 예후는 종양의 크기 및 위치, 종류 등에 따라 달라질 수 있다. 문헌에서 주로 연구대상이 된 안구내암의 직경은 18mm 이하와 높이 10mm 이하의 종양이었다.안구근접방사선치료는 높이가 2.5-10mm이고 기저부 최대 직경이 16mm이하인 원발성 맥락막흑색종을 대상으로 한 근거수준 ‘1++’에 해당되는 대규모 무작위 임상시험 연구(Collaborative Ocular Melanoma Study, 2006)에서 표준치료라 할 수 있는 안구적출술과 사망률에서 유의한 차이가 없었고 근거수준 ‘1-’의 헬륨이온방사선치료와의 비교 문헌(Char et al 1993)에서도 사망률이나 전이율의 비교위험도가 통계적으로 유의하지 않아 임상적 유효성은 있다고 평가되었다. 그러나 증례연구를 포함한 4개 문헌에서 추후 치료실패 및 재발 등으로 인한 추후 안구적출술률이 1.5~17.3%로 다양하게 보고되고 있으며 시력은 동일하거나 향상된 환자에서부터 Snellen 시표상 4줄 이상 떨어진 경우까지 다양한 결과가 보고되었다.
홍채흑색종은 절제술을 할 수 없는 흑색종을 대상으로 한 일개 증례연구(Shield et al 2003)에서 10년까지 전이율 0%, 1년과 5년, 10년에 재발률은 0%, 9%(2/22), 11%(1/9), 안구적출술 실시율은 7%(2/30), 14%(3/22), 22%(2/9)로 보고되었다. 시력은 시술 전에는 20/20-20/60인 환자가 94%였으나 시술 후에는 20/20-20/100인 환자가 58%, 20/100 미만인 환자가 42%로 대체로 낮아졌다. 그러나 이는 근거수준이 낮은 일개 증례연구 결과로 이 문헌을 근거로 임상적 유효성을 판단하기는 어렵다.섬모체흑색종에 대한 문헌은 없었다. 다만 맥락막흑색종 문헌 6편 중 5편에서(COMS Group 2006; Jensen et al 2005; Rouic et al 2004; Jampol et al 2002; Char et al 1993) 연구대상 중 5-46.6%가 섬모체에 걸쳐 종양이 있었다.망막모세포종은 주로 치료 후 재발한 암을 대상으로 한 세개 문헌이 있었다. 사망률은 두개 문헌에서 각각 9-56개월의 추적기간동안 17%(1/6) 였다는 보고와 17-90개월동안 7%(1/14) 였다는 보고가 있었다. 재발률은 4.2%(3/71)와 26%(5/19)로 치료경험 및 경험한 치료방법의 종류에 따라 다양하였다. 추후 시술률은 일개 문헌에서 안구적출술 38%(3/8), 항암화학요법 25%(2/8), 국소치료 75%(6/8)로 보고되었다. 시력에서는 외부방사선치료를 받은경험이 있는 안구에서 시력상실을 경험한 환자가 보고되며 시력이 유지되거나 향상된 사례도 있다. 그러나 선택된 문헌의 연구대상이 치료 후 재발암이라는 점과 연구유형이 모두 근거수준이 낮은 증례연구들이라는 점에서 문헌을 근거로 한 임상적 유효성 판단은 어렵다. 특히 망막모세포종은 병합치료를 실시하는 경우가 많아 안구근접방사선치료만의 임상적 유효성을 평가할 수 있는 문헌이 많지 않았다.

제언
안구근접방사선치료 전문자문위원들은 안구근접방사선치료에 대하여 현재 문헌에 근거하여 다음과 같이 제언하였다.안구근접방사선치료의 안전성은 안구적출술에서는 발생할 수 없는 치료가 어려운 망막병증, 황반병증, 시신경병증 등을 포함한 합병증이 다양한 발생률로 보고되었으나 직경이나 두께 3mm를 초과하는 종양에 대하여 안구를 보전할 수 있는 외부방사선치료가 심각한 합
병증 발생으로 사용이 감소하고 있고, 조사 부위를 좁힌 헬륨이온방사선치료와의 무작위 임상시험 연구에서는 합병증 발생률의 비교위험도에 유의한 차이가 없어 상대적으로 안전한 시술이라고 판단된다. 그러나 이것은 외부방사선치료와 비교한 상대적인 의미로 추후 합병증으로 인해 긴 치료과정이 뒤따를 수 있고, 심한 합병증의 경우 안구적출술까지 실시될 수 있다는 점을 감안할 때 완전히 안전한 시술이라 할 수는 없다.원발성 맥락막흑색종에서는 종양의 높이가 2.5-10mm이면서 기저부 최대직경이 16mm 이하
인 종양에 대해 표준치료라 할 수 있는 안구적출술과 비교하여 유사한 사망률이 보고되고 있어 임상적 유효성을 인정할 수 있다(권고등급 B). 홍채흑색종 및 섬모체흑색종은 낮은 발생 빈도로 홍채흑색종은 한편의 증례연구만이 있고, 섬모체흑색종은 문헌이 없어 문헌적 근거로 유효성을 평가하기는 어렵다. 그러나 절제술을 할 수 없는 홍채흑색종의 경우 시력기능을 유지하고 안구를 보존할 수 있는 치료방법이라는 점에서 선택할 수 있는 치료방법이고, 섬모체흑색종은 섬모체가 맥락막과 연결되어 있고 맥락막흑색종이 섬모체까지 걸쳐있을 수 있으므로 맥락막흑색종과 유효성을 동일하게 보는 것이 적절하다 하겠다(권고등급D). 망막모세포종도 문헌적 근거는 부족하였으나 안구를 보존하고 시력기능을 유지할 수 있는 국소치료방법으로서 다른 국소치료방법으로는 치료가 어려운 직경이나 두께 3mm를 초과하는 종양을 치료할 수 있다는 이점이 있으므로 임상적 유효성을 인정함이 타당하다.(권고등급 D). 안구근접방사선치료는 제외국에서 유효성을 인정받아 보편화되어 실시되고 있는 의료기술이다. 그러나 종양의 크기 및 위치 등에 따라 합병증 발생 및 예후가 달라질 수 있어 신중한 환자선택 및 충분한 설명이 필요하다.신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조 제6항에 의거 ‘안구근접방사선치료’에 대해 전문자문위원들의 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다.안구근접방사선치료의 안전성은 안구적출술에서는 발생할 수 없는 치료가 어려운 망막병증, 황반병증, 시신경병증 등을 포함하여 합병증이 다양한 발생률로 보고되고 있으나 직경이나 두께가 3mm 이상의 종양에서 안구를 보전할 수 있는 다른 치료방법인 외부방사선치료가 심각한 합병증으로 사용이 줄고 있다는 점과 헬륨이온방사선치료와의 비교연구에서 합병증 발생률의 비교위험도에 유의한 차이가 없어 상대적으로 안전하다. 그러나 이것은 외부방사선치료와 비교한 상대적인 의미로 추후 긴 치료과정이 뒤따를 수 있는 합병증과 심한 합병증의 경우 안구적출술까지 실시될 수 있다는 점을 감안할 때 완전히 안전한 시술이라 할 수는 없다.원발성 맥락막흑색종에서는 종양의 높이가 2.5-10mm이면서 기저부 최대직경이 16mm 이하인 종양을 대상으로 한 근거수준 ‘1++’에 해당하는 대규모 무작위 임상시험에서 표준치료라 할 수 있는 안구적출술과 유사한 사망률을 보여 문헌적 근거가 있으므로 임상적 유효성을 인정하였다. 홍채흑색종에서는 외과적 절제술이 먼저 고려되나 암이 너무 크거나 광범위하게 파종되어 외과적 절제가 불가능한 홍채흑색종에서는 안구를 보전할 수 있는 치료방법으로 안구근접방사선치료가 선택될 수 있다. 섬모체흑색종은 낮은 발생빈도로 문헌적 근거는 부족하나 전문자문위원의 의견을 수용하여 유효성을 인정하였다. 망막모세포종은 낮은 발생빈도 및 병합치료로 안구근접방사선치료의 유효성을 평가할 수 있는 문헌적 근거는 부족하나 국소치료로서 다른 치료로는 치료가 어려운 직경이나 두께 3mm를 초과하는 종양을 치료 수 있다는 이점을 고려해 유효성을 인정하였다.요오드 125를 이용한 안구근접방사선치료는 원발성맥락막 및 섬모체흑색종, 절제할 수 없는 홍채흑색종, 망막모세포종에서 임상적 유용성이 인정되는 기술로 심의되었다. 다만 종양의 크기 및 위치, 사전치료경험 등에 따라 합병증 발생 및 예후가 달라지므로 신중한 환자 선택 및 시술 전 충분한 설명이 필요하다.

신의료기술평가위원회의 심의결과는 자문위원의 검토결과와 함께 2008년 4월 30일 보건복지가족부장관에게 보고되었고 보건복지가족부 고시 제2008-53호(2008년 6월 10일)로 제정·고시 되었다.

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