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척수강내 약물주입펌프이식술

Intrathecal Drug Infusion pump Implantation

신의료기술평가 보고서 2008년 1권 9호 p.1 ~ 161
김열홍, 김태엽, 전신수, 조태형, 정익수, 고정애, 이민, 박성희,
소속 상세정보
김열홍 ( Kim Yeul-Hong ) - 고려대학교 의과대학 내과학교실
김태엽 ( Kim Tae-Yop ) - 건국대학교 의학전문대학원 건국대학교병원 마취통증의학교실
전신수 ( Jeun Sin-Soo ) - 가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 신경외과
조태형 ( Cho Tae-Hyung ) - 고려대학교 의과대학 신경외과학교실
정익수 ( Jeong Ik-Soo ) - 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 마취통증의학교실
고정애 ( Ko Jung-Ae ) - 건강보험심사평가원 신의료기술평가사업팀
이민 ( Lee Min ) - 건강보험심사평가원 신의료기술평가사업본부
박성희 ( Pakr Sung-Hee ) - 건강보험심사평가원 의료기술평가사업단

Abstract

신청기술 : 척수강내, 혈관내 및 경막외 약물주입펌프이식술

척수강내, 혈관내 및 경막외 약물주입펌프이식술은 펌프를 체내에 이식하여 체내 장기간 연속적인 약물투여가 가능한 치료법으로 암성통증 및 극심한 경련 및 경직환자를 대상으로 동통완화와 경직치료를 목적으로 2007년 8월 30일에 신청되었다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영

2007년 제4차 신의료기술평가위원회(2007.11.2)에서는 혈관내 약물주입펌프이식술과 경막외약물주입펌프이식술은 건강보험요양급여비용에 등재되어 있어 척수강내 약물주입펌프이식술에 한하여 평가할 기술로 정하고 체계적 문헌고찰을 통해 소위원회에서 검토하도록 심의하였다.총 5인으로 구성된 소위원회는 2007년 12월 3일부터 2008년 7월 7일까지 약 7개월간 총 4회의 소위원회 운영을 통해 문헌적 근거에 따라 동 검사법을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 2008년 제6차 신의료기술평가위원회(2008.7.18)에서 동 내용을 토대로 척수강내 약물주입펌프이식술에 대한 안전성 및 유효성에 대한 평가결과를 최종 심의하였다.

척수강내 약물주입펌프이식술의 평가

평가목적:
척수강내 약물주입펌프이식술은 일반적인 경구투여로 효과를 보지 못하는 동통환자나 경직환자를 대상으로 하여 척수강내로 약물을 주입하는 시술로서 안전성에는 합병증과 약물부작용에 대하여 평가하였고 유효성에는 경직 및 동통의 감소, 약물사용량 감소, 약물부작용의 감소, 삶의 질의 변화에 해하여 분석하였다.

평가방법:
척수강내 약물주입펌프이식술의 검색전략은 동통 및 경직환자를 대상으로 척수강내로 펌프를 이식을 수행하고 시술관련 합병증과 경직 및 동통감소, 약물투여량 감소 및 약물부작용 감소, 삶의 질 변화 등을 주료 의료결과로 분석하였다.척수강내 약물주입펌프이시술은 코리아메드를 포함한 8개 국내 데이터베이스와 Ovid_medline, EMBASE 및 Cochrane Library 등의 국외 데이터베이스를 이용하였다. ‘pain’,‘spasticity’, ‘infusion pump’, ‘intrathecal’을 통합한 검색전략을 통해 총 967개 문헌을 검색하였고 한국어와 영어로 기술된 문헌으로 증례연구나 사설 등의 연구유형과 동물실험이나 전임상연구 및 연구대상이 50명 이하인 경우는 배제하였다. 중복 검색된 문헌을 포함하여 총 686개가 제외되었고 총 28개의 연구가 최종 평가에 포함되었다.문헌검색부터 선택기준 적용 및 자료추출까지 각 단계는 모두 소위원회와 아울러 2명의 평가자가 각 과정을 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 SIGN의 도구를 이용하였으며이에 따라 근거의 수준과 권고의 등급을 선정하였다.

안전성
척수강내 약물주입펌프이식술의 합병증은 22개 문헌에서 보고되었다. 척수강내 약물주입펌프이식술의 합병증은 9.1%-60%로 다양하게 보고되었으며 합병증에 의한 펌프재시술율 4.3-6.5%, 펌프제거율은 0.4-12%로 보고되었다. 대조군이 있는 연구에서 2개의 문헌에서는 펌프이식하지 않았기에 합병증이 높게 나타났으나 경막외에 삽입군과의 비교에서는 척수강군이 경막외군에 비해 약물관련 부작용뿐만 아니라 장치관련 합병증 발생이 적은것으로 나타났으나 경막외군과의 비교 연구는 1예로 근거가 명확하다고 언급하기 곤란하다.약물에 대한 부작용은 10편의 증례연구에서 약물에 대한 부작용 및 내성을 보고하지 않았으며 약물부작용으로 인한 펌프제거율 또한 보고되지 않았다.따라서 척수강내 약물주입펌프이식술은 다른 시술과 비교하여 안전성에 대한 근거는 있다
고 해석된다.

유효성
척수강내 약물주입펌프이식술은 23개 문헌에서 보고되었다. 통증환자를 대상으로 한 무작위임상시험연구(Smith et al 2005)에서 통증완화 및 약물독성감소에 대하여 더 효과가 있는 것으로 나타났으며 이는 통계적으로 유의하였으며 또한 경막외투여에서도 통증감소율과 진통시간이 더 높은것으로 나타났으며 약물투여량은 적은것으로 나타났다.경직환자를 대상으로 한 문헌에서는 경구투약군과 비교에서 동통 및 경직이 없거나 경미한 경우가 펌프이식군이 더 많은 비율을 차지하고 있었으며 이는 통계적으로 유의하였다. 그러나 외과적 시술과 비교한 2개의 문헌 중 한 개의 문헌(Kan et al 2008)은 외과적 시술이 경직감소에 더 효과적으로 나왔으며 이는 통계적으로 유의하였으나 다른 한 개의 문헌(Leland et al 1995)은 경직감소에 차이가 없는 것으로 나타났다. 근거수준이 낮은 단일군 연구에서는 모두 유의하게 경직 또는 경련이 감소하였다.척수강내 약물주입펌프이식술의 약물투여량은 이식후 8.4-1500㎍/day로 다양하였며 이식후 경구투여량이 감소하거나 투약하지 않는 것으로 나타났으며 삶의 질 경구투약이나 펌프이
식하지 않은군에 비해 피로감이나 신체에 대해 더 만족하는 것으로 나타났다.

제언
척수강내 약물주입펌프이식 소위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조제6항에 의거펌프를 체내이식하여 척수강을 통한 지속적인 약물주입에 대해 현재 문헌에 근거하여 다음과 같이 검토결과를 제시한다.척수강내 약물주입펌프이식은 우리에겐 다소 생소하나 다른 나라에서는 이미 암성통증 환자나 척수손상으로 인한 경직성 과긴장 환자 등의 장기적인 (저용량) 약물치료를 위해 사
용되어 온 기술로, 이번 평가에서도 1993년에 발표된 문헌부터 최근 2008년까지 꾸준히 연구되어 오는 경향을 보였다.동 기술은 주로 3개월 이상의 장기간 약물주입이 필요한 환자에게 경구나 주사 등의 투여방법에 따른 불편함을 줄이고, 척수강을 통해 직접 약을 주입함으로 뇌척수관문(Blood Brain Barrier)의 영향을 받지 않아 경구요법의 1/100, 경막외투여의 1/10 용량으로 동일한 효과를 볼 수 있어 지속투여로 인한 부작용을 감소시킬 수 있는 장점이 있다.따라서 이러한 이점을 고려하여 무작위임상시험 2편, 비교관찰연구 5편, 증례연구 21편 등 총 28개 문헌에 근거하여 척수강내 약물주입펌프이식에 대한 안전성·유효성을 평가하였다.안전성은 총 24개 문헌에서 시술 및 장비로 인한 감염, 벌어짐, 뇌척수액 누수, 고장, 카테터 파손 등의 합병증과 약물부작용 사례, 펌프제거율 및 재시술률에 의해 검토되었다. 모든 문헌에서 합병증 사례를 보고하였고, 증례연구(19개)에서 9.1%에서 최대 60%의 환자가 이를 경험하였다고 기술하였다. 그러나 이는 1년이나 10년 이상의 장기 추적관찰을 통한 보고이며, 경막외 펌프이식(17.7%)과 비교한 연구(Yegul et al 1999)에서 척수강내 펌프이식(12.1%)이 합병증 발생이 낮고 약물 부작용도 적은 것으로 나타났다. 또한 대부분 합병증은 특별한 치료가 필요치 않았으며, 간단한 항생제 투여로 회복되었고 감염이나 장비기능 이상으로 펌프제거술까지 수행된 경우는 10% 미만이었다.척수강내 약물주입펌프이식 소위원회는 이러한 사례는 동 기술의 이점 아울러 수두증 치료를 위한 뇌실 카테터 삽입 등과 비교할 때 안전성에 문제를 제기할 만한 결과로 해석하지않았다.유효성은 19편의 문헌을 통해 통증 및 경직의 변화, 약물 투여량 및 독성여부 등을 통해 평가하였다. 동통완화를 목적으로 한 시술은 주로 경구투여로 인한 통증조절이 불가능하거나 부작용으로 인한 내성이 있는 암성통증환자였으며 1개 문헌에서만 만성통증 환자를 대상으로 하였다. 경구 모르핀 200㎎ 이상의 고용량 투약 중인 기대수명 3개월 이상의 암성통증환자 200명을 대상으로 한 무작위임상시험(Smith et al 2005)에서 일반적인 관리요법과 비교한 결과, 통증 및 약물독성 감소가 현저하게 향상되었으며, 경막외 펌프이식과의 비교연구에서도 동일한 결과를 보였다.경직치료는 비교관찰연구 3편과 증례연구 12편 등 총 15개의 문헌을 통해 평가하였다. 역시 경구투여에서 효과가 없었거나 부작용을 경험한 환자를 대상으로 동 기술이 수행되었으며, 후신경절단술과 비교한 1년간의 관찰연구에서(Kan et al 2008) 비록 수술군에서 경직의 강도와 전체 운동기능은 더 향상되었으나 두 군 모두 유의한 향상을 보였다. 경구투여와 비교한 경우에서는 척수강내 펌프이식군이 더 우수한 경향을 보였다. 이외 증례연구에서도 모두 통계적으로 치료전·후 일관성있는 경직 개선효과를 보였다.따라서 이러한 문헌근거를 토대로 척수강내 약물주입 펌프이식은 기존 다른 치료에 의해 반응하지 않는 암성 및 만성통증, 경직 환자의 장기적인 치료에 기존방법보다 적은 약물투여로도 동일한 치료효과를 볼 수 있고 장기간 치료에도 부작용 발생이 적으므로 유효성에 대한 근거가 있다고 평가하였다.

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