이병두, 김대중, 이정권, 최원정, 서현주, 이선희,
소속 상세정보
이병두 ( Lee Byung-Doo ) - 인제대학교 의과대학 부산백병원 내과학교실
김대중 ( Kim Dae-Jung ) - 아주대학교 의과대학 내분비대사내과학교실
이정권 ( Lee Jung-Kwon ) - 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 가정의학과
최원정 ( Choi Won-Jung ) - 건강보험심사평가원
서현주 ( Seo Hyun-Ju ) - 한국보건의료연구원 신의료기술평가본부
이선희 ( Lee Sun-Hee ) - 한국보건의료연구원 신의료기술사업본부
KMID : 9000120090010010001
Abstract
신청기술 : 뉴로체크
뉴로체크는 자율신경병증의 부정적 구성요소인 발한 기능부전을 측정하여 말초신경병증의 임상증상이 없는 당뇨병 환자에게서 당뇨병성 말초신경병증을 진단해내기 위한 선별검사이다. 이는 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 2007년 12월 6일 신청되었다.
신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영
제1차 신의료기술평가위원회(2008.2.29)에서 뉴로체크는 당뇨병 환자에게서 당뇨병성 말초신경병증을 진단해내기 위한 선별검사로서 임상적 적용의 유용성을 평가하는 것은 의의가 있는 기술이므로 체계적 문헌고찰을 통해 소위원회에서 검토하도록 심의하였다.총 3인으로 구성된 소위원회는 2008년 3월 27일부터 2008년 9월 22일까지 약 6개월간 총 4회의 소위원회 운영을 통해 문헌적 근거에 따라 동 검사법을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 제9차 신의료기술평가위원회(2008.10.17)에서 동 내용을 토대로 뉴로체크의 유효성 평가결과를 최종 심의하였다.
뉴로체크 평가
평가목적
당뇨병성말초신경병증은 당뇨병환자의 30%가 이환되는 것으로 추정되며, 적절한 관리는 말기에 발 궤양과 하지절단과 같은 합병증을 예방하기 위하여 필수적이므로 조기진단하여 가능한 한 적절한 치료와 관리를 시작하는 것이 중요하다. 따라서, 당뇨병성 말초신경병증을 진단해내기 위한 선별검사로 뉴로체크의 안전성과 유효성을 평가하고자 한다.
평가방법
뉴로체크의 문헌검색전략은 당뇨병 환자를 대상으로 뉴로체크를 수행하고 다양한 표준기준과 비교한 진단의 정확성, 자가검사의 유용성을 주요 의료결과로 선정하였다. 뉴로체크는 코리아메드를 포함한 8개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, EMBASE 및 Cochrane Library 등의 국외 데이터베이스를 이용하였다. ‘Diabetes Mellitus’ AND (’Neuropad’ OR ‘indicator test’) 등을 통합한 검색전략을 통해 45개 문헌을 검색하였고, 이후 2개의 문헌이 추가되었다. 증례보고나 사설 등의 연구유형과 동물실험이나 전 임상연구 및 연구대상이 10명 이하인 경우는 배제하였다. 중복검색된 문헌(25개)을 포함하여 총 36개가 제외되어 총 11개의 연구가 최종 평가에 포함되었다.문헌검색부터 선택기준 적용 및 자료추출까지 각 단계는 모두 소위원회와 아울러 2명의 평가자가 각 과정을 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 SIGN의 도구를 이용하였으며이에 따라 근거의 수준과 권고의 등급을 선정하였다.
안전성
뉴로체크는 양 발을 건조시킨 후 엄지 발바닥 아래 볼록한 부분에 뉴로체크를 붙이고 반응패드의 색 변화를 확인하는 검사로 선택된 11개의 문헌에서는 부작용 사례가 보고되지 않았으며 외용제이기 때문에 검사행위로 인한 안전성은 문제가 없다고 평가되었다.
유효성
뉴로체크의 유효성은 진단정확성과 자가검사의 유용성의 두 가지 측면에서 평가하였다. 첫째, 뉴로체크의 진단정확성을 분석해 본 결과, 당뇨병 환자를 대상으로 한 전체 메타분석시, 통합진단비가 17.81(95% CI, 13.24-23.94)으로 이는 통계적으로 유의하였다(X2=1.00, z=19.06, p<0.0001).통합된 문헌들간 이질성을 보여(X2=98.32, df=13, p<0.0001), 그 원인을 밝히기 위해 뉴로체크와 비교된 표준기준에 따라 세부군 분석을 하였으나, 뉴로체크를 신경병증 기능부전 점수(Papanas et al 2008; Tentolouris et al 2008; Papanas et al 2007a; Papanas et al 2007b)와 비교한 연구에서만 병합된 연구들간 동질적이었고(X2=0.77, df=3, p=0.856), 다른 군에서는 이질적이었다. 또한 혼동의 치우침이 적은 잘 설계된 5편(Papanas et al 2007a; Papanas et al 2007c; Tentolouris et al 2008; Liatis et al 2007; Sohn et al 2005)의 문헌간을 통합한 결과에서도 이질성을 보였다(X2=5.446, df=6, p<0.000). 이러한 이질성은 연구들 간 뉴로체크와 비교된 표준기준의 다양성과 이에 따른 점수체계가 다름으로 인한 이질성으로 판단된다.뉴로체크의 위양성률은 30%를 상회하는 것으로 분석되었고, 진동감각역치측정검사의 위양성률이 15.5%로 보고된 결과(Jurado et al 2007; Papanas et al 2006; Bril and Perkins 2002; Davies et al 1997)와 비교 시, 기존의 반정량적 검사보다 위양성률이 높았다. 이상의 진단정확성에 대한 결과를 토대로 소위원회는 뉴로체크를 선별검사로서 유용성은 있으나, 위양성률이 높아서 진단정확성은 높지 않는 검사법으로 평가하였다.또한, 뉴로체크와 같은 반정량적 검사인 진동감각역치측정과 진단능력을 비교한 연구(Papanas et al 2008)에서는 뉴로체크와 진동감각역치측정의 민감도는 각각 0.98, 0.79, 특이도 0.67, 0.89, 진단교차비 90.10(95%CI 22.08-360.76), 22.84(95%CI 9.68-53.77)로 뉴로체크의 진단정확성이 높았으나 1개의 문헌결과로는 반정량적 검사보다 우월한 검사로 해석하기 어렵다는 의견이었다.둘째, 자가검사의 유용성을 분석하였다. Tentolouris 등(2008)의 연구에서 의사와 환자 검사자간의 일치도 k=0.88(95%CI 0.85-0.91)로 분석되었으나, 1개의 문헌의 결과로 뉴로체크가 자가검사가 가능한 검사로 임상적으로 수용하기 어렵다는 의견이었다.
제언
소위원회는 현재 문헌에 근거하여 다음과 같이 제언하였다.
지금까지 연구결과를 볼 때, 뉴로체크는 하나의 선별검사로서는 민감도가 높으나 평가된 11개의 문헌 중 45.5%(5개의 연구)가 개발자의 연구여서 일반화시키기 어려운 결과이며, 뉴로체크의 위양성률이 진동감각역치측정검사보다도 높고, 통합된 문헌간의 이질성으로 인하여 진단적 정확성이 높다고 받아들이기는 어렵다. 따라서, 소위원회에서는 동 검사는 한국인을 대상으로 잘 설계된 전향적 연구결과가 축적된 후 도입되어야 할 의료기술로 평가하였다.신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조 제6항에 의거 ’뉴로체크’에 대해 소위원회의 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2008.10.17).관련문헌을 통해 분석한 결과, 뉴로체크의 안전성에는 문제가 없었지만 동 기술을 기존의 검사와 비교할 때 더 나은 진단정확도를 가진 기술로 해석할 수 없었고 자가검사의 유용성 또한 확인할 수 없었다. 아울러, 발한기능부전과 말초신경병증의 발 궤양과의 관련성이 확립되지 않아 뉴로체크의 임상적 유효성을 말하기 어렵다는 의견이었다. 따라서, 신의료기술평가위원회는 뉴로체크에 대해서 소위원회에서 검토된 사항 그대로 수용하여 동 기술을 한국인을 대상으로 잘 설계된 전향적 연구결과가 요구되는 연구단계의 기술로 심의하였다.
신의료기술평가위원회의 심의결과는 소위원회의 검토결과와 함께 2008년 11월 11일 보건복지가족부장관에게 보고되었다.
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