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체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 및 청각피질 자극술

Motor/Auditory Cortex Stimulation with implantable Pulse Generators

신의료기술평가 보고서 2009년 1권 19호 p.1 ~ 103
김주승, 박기덕, 이광선, 이상원, 전범석, 엄영진, 김창휘, 김철환, 남상수, 박영국, 박윤형, 양훈식, 염욱, 이경환, 이동범, 이동수, 이원표, 이종수, 임태환, 정윤순, 정상설, 조영식, 최종욱, 홍승권, 홍승봉,
소속 상세정보
김주승 ( Kim Joo-Seung ) - 을지대학교 의과대학 신경외과학교실
박기덕 ( Park Kee-Duk ) - 이화여자대학교 의과대학 신경과학교실
이광선 ( Lee Kwang-Sun ) - 울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
이상원 ( Lee Sang-Won ) - 가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 신경외과
전범석 ( Jeon Beom-Seok ) - 서울대학교 의과대학 신경과학교실
엄영진 ( Om Young-Jin ) - 차의과학대학교 예방의학교실
김창휘 ( Kim Chang-Hwi ) - 순천향대학교 의과대학 소아과학교실
김철환 ( Kim Cheol-Hwan ) - 인제대학교 의과대학 가정의학과
남상수 ( Nam Sang-Su ) - 경희대학교 한의과대학 침구학교실
박영국 ( Park Young-Guk ) - 경희대학교 치과대학 교정과
박윤형 ( Park Yoon-Hyung ) - 순천향대학교 의과대학 예방의학교실
양훈식 ( Yang Hun-Sik ) - 중앙대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
염욱 ( Youm Wook ) - 순천향대학교 의과대학 흉부외과학교실
이경환 ( Lee Kyung-Hwan ) - 법무법인 화우
이동범 ( Lee Dong-Beom ) - 건강보험심사평가원
이동수 ( Lee Dong-Soo ) - 서울대학교 의과대학 핵의학교실
이원표 ( Lee Won-Pyo ) - 위앤장 이원표내과의원
이종수 ( Lee Jong-Soo ) - 경희대학교 한의과대학
임태환 ( Lim Tae-Hwan ) - 울산대학교 의과대학 서울아산병원 영상의학교실
정윤순 ( Jung Yoon-Soon ) - 보건복지부 보건의료정책실 의료자원정책과
정상설 ( Jung Sang-Seol ) - 가톨릭대학교 의과대학 외과학교실
조영식 ( Cho Young-Sik ) - 남서울대학교 치위생학과
최종욱 ( Choi Jong-Ouck ) - 관악이비인후과
홍승권 ( Hong Seung-Kwon ) - 서울대학교 의과대학
홍승봉 ( Hong Seung-Bong ) - 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 신경과학교실

Abstract

신청기술 : 체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 및 청각피질 자극술

체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 및 청각피질 자극술은 신경자극술과 같은 목적으로 개발된 시술로써, 의료법 제53조 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 “대뇌운동피질자극술”과 “청각피질자극술”로 2008년 5월 26일 각각 신의료기술평가 신청이 되었다. 이 후 2009년 제4차 소위원회(2009. 3.12)에서는 기술의 특성을 고려하여 의료기술명을 “체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 자극술”과 “체내삽입형 신경자극기를 이용한 청각피질 자극술”로 변경하였다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영

2008년 제6차 신의료기술평가위원회(2008.7.18)에서 대뇌운동피질 및 청각피질 자극술은 현재 건강보험요양급여비용 목록에 등재되어 있지 않으며, 기존의 신경자극술과 시술방법에서의 차이점 및 기대 효과 등을 고려하여 본 시술을 신의료기술평가 대상으로 심의하였으며, 평가방법은 체계적문헌고찰 방법으로 소위원회에서 검토하도록 심의하였다. 총 5인으로 구성된 소위원회는 2008년 9월 4일부터 2009년 3월 12일까지 약 6개월에 걸쳐 총 4회의 소위원회 운영을 통해 문헌적 근거에 따라 본 시술을 평가하고 검토결과를 제출하였다. 2009년 제3차 신의료기술평가위원회(2009.3.27)에서 소위원회의 안전성?유효성 검토안에 대해 최종 심의하였다.

체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 및 청각피질 자극술의 평가

평가 목적
체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 및 청각피질 자극술은 약물에 반응하지 않는 난치성 삼차신경통증, 구심로차단성 통증 및 기타 이상운동 질환이나 약물에 반응하지 않는 이명치료를 위해 실시되는 시술로써, 안전성에는 합병증을 평가하였고, 유효성에는 통증감소, 운동장애 개선정도, 이명감소, 삶의 질, 약물사용에 미치는 영향을 분석하였다.

평가 방법
체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 및 청각피질 자극술은 신청된 Genesis IPG®system을 이용한 방법 외에도 여러 장비들이 개발되어 사용되고 있으므로, 소위원회에서는 신청된 장비를 이용한 신경자극술에 국한하지 않고 체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 및 청각피질자극술의 전반적인 안전성과 유효성을 평가하였다. 체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 및 청각피질 자극술의 검색전략은 본 시술을 시행하여 기존의 체온조절방법들과 비교한 합병증과 통증감소, 운동장애 개선정도, 이명감소, 삶의 질, 약물사용에 미치는 영향을 평가하였다. 체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 및 청각피질 자극술은 KoreaMed를 포함한 8개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, EMBASE 및 Cochrane Library의 국외 데이터베이스를 이용하였다. 대뇌운동피질자극술의 경우, ‘central pain’, ‘neuropathic pain’, ‘deaferentation pain’ 및 ‘motor cortex stimulation’ 등을 중심으로 통합한 검색 전략을 통해 총 412편의 문헌을 검색하였고 한국어나 영어로 기술된 문헌으로, 동물 실험이나 전임상 연구 및 원저가 아닌 연구와 회색문헌은 배제하였다. 중복검색된 문헌(162편)을 포함하여 총 403편이 제외되었고, 총 9편이 최종 평가에 포함되었다. 또한 청각피질자극술의 경우에는 ‘tinnitus’와 ‘auditory cortex stimulation’ 을 중심으로 통합한 검색 전략을 통해 총 15편의 문헌을 검색하였고 한국어나 영어로 기술된 문헌으로, 동물 실험이나 전임상 연구 및 원저가 아닌 연구와 회색문헌은 배제하였다. 중복검색된 문헌(7편)을 포함하여 총 12편이 제외되었고, 총 3 편이 최종 평가에 포함되었다. 문헌 검색부터 선택기준 적용 및 자료 추출까지 각 단계는 모두 소위원회와 아울러 2명의 평가자가 각 과정을 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 SIGN의 도구를 이용하였으며, 이에 따라 근거의 수준과 권고의 등급을 선정하였다.

안전성

체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 자극술
체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 자극술의 합병증은 9편의 문헌에서 보고되었다. 본 시술의 합병증은 발작, 감염, 사망률 중심으로 보고되었으며, 기타 합병증 사례로 일과성 기능장애, 국소 패혈증, 두통, 수술부위의 열개(dehiscence), 무증상 경막외 혈종 등이 보고되었다.
체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 자극술로 인한 발작의 발생에 있어서, 무작위임상시험연구 2편에서는 발작의 사례가 없었으며, 7편의 단일연구 중 4편의 문헌에서 발작에 대한 내용을 보고하고 있었다. 이 4편의 문헌 중 2편(Kleiner-Fisman et al 2008; Nuti et al 2005)에서 각각 1/5명(20.0%), 3/31명(9.7%)의 발작 사례가 보고되었다. 체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 자극술로 인한 감염 발생에 관해, 무작위임상시험연구에는 감염의 사례가 없었던 것으로 보고하였으며, 7편의 단일연구 중 3편의 연구에서 감염에 대한 내용을 다루었다. 이들 3편 중 1편의 연구(Nuti et al 2005)에서는 감염이 발생하지 않았으며, 나머지 2편의 연구(Brown et al 2004; Nguyen et al 2000)에서는 각각 1/10명(10%), 1/31명(3.1%)의 감염 사례가 보고되었다.
본 시술의 적용으로 인한 사망률과 관련하여 9편의 문헌에서 시술 또는 합병증으로 인해 사망에 이른 사례는 보고되지 않았다. 다만, 1편의 단일연구(Kleiner-Fisman et al 2008)에서 추적관찰시기 이후 신경자극 지속기간 중 3/5명이 사망한 것으로 보고하였으며, 사망원인은 폐합병증 2명, 비뇨기계 감염 1명이었다. 그 밖에 2편의 단일연구(Nuti et al 2005; Nguyen et al 2000)에서 일과성 기능장애(2/31명), 국소패혈증(1/31명), 두통(3/32명), 열개(1/32명), 무증상 경막외 혈종(1/32명)에 대한 보고가 있었다.

체내삽입형 신경자극기를 이용한 청각피질 자극술
체내삽입형 신경자극기를 이용한 청각피질자 극술로 인한 합병증에 대한 내용이 최종 선택된 문헌에서 보고되지 않았다.

유효성

체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질자극술

체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질자극술의 유효성은 총 7편의 문헌을 근거로 통증의 개선 정도를 평가하였다.
만성 신경병인성 통증 환자들을 대상으로 한 무작위임상시험연구(Nguyen et al 2008; Velasco et al 2008)에서는 대뇌운동피질부위에 신경자극을 시행한 기간(ON-period)과 신경자극을 중단한 기간(OFF-Period)의 VAS를 비교한 결과, Nguyen 등(2008)의 연구에서는 VAS값이 신경자극기간 동안 53.5으로 중단기간의 78.0에 비해 유의하게 낮았으며(p<.05), Velasco 등(2008)의 연구에서도 신경자극기간 동안 VAS값은 최초 신경자극을 실시하기 이전 통증의 40-85% 수준까지 감소한 반면, 중단기간에는 최초 신경자극 실시 전 통증의 93% 수준까지 증가하였다. 통증과 관련하여 5편의 단일연구 중 3편의 연구(Saitoh et al 2006; Nuti et al 2005;
Nguyen et al 2000)에서 신경자극실시 후, VAS를 이용하여 통증의 변화를 측정한 결과, 51.6-76.9%의 난치성 신경병인성 통증 환자들에게서 40%이상의 유의한 통증감소를 보인 것으로 보고되었다. 그 외의 2편의 단일연구(Kishina et al 2007; Brown et al 2004)에서도 신경자극 후 평균 VAS가 82에서 39, 9에서 4로 유의하게 감소한 것으로 나타났다.

체내삽입형 신경자극기를 이용한 청각피질 자극술
체내삽입형 신경자극기를 이용한 청각피질 자극술의 유효성은 3편(비무작위임상시험연구 2편, 증례연구 1편)의 문헌을 근거로 이명, 삶의 질의 개선 정도를 평가하였다. 이명의 개선과 관련하여, 1편의 비무작위임상시험연구(Seidman et al 2008)에서 본 시술의 적용 후, VAS를 이용한 이명정도가 시술전의 9/10에서 왼쪽 귀 0/10, 오른쪽 귀는 0-2/10로 개선된 것으로 보고하였으나, 순음청력측정결과에서는 수술 후 청력(hearing)이나 어음판별(discrimination)의 변화가 없는 것으로 나타났다. 본 시술의 적용을 통한 이명의 개선 정도를 평가한 단일연구 1편(De Ridder et al 2006)에서는 본 시술 적용 후, 순음이명(pure tone tinnitus)이 97% 억제되었으며, VAS 또한 9.5에서 1.5로 감소한 것으로 나타났다. 백색소음(white noise tinnitus)은 시술 후, 24% 억제되었으며, VAS는 8.8에서 6.8로 감소한 것으로 보고하였다. 삶의 질 개선 정도에 대한 평가는 1편의 문헌(Friedland et al 2007)에 근거하였다. 이 연구에서 청각피질 자극술 후, TRQ?THQ?BDI 등의 삶의 질을 측정하는 척도들에서는 유의한 개선이 있었으나 이명크기와 최소차폐역치는 거의 변화가 없는 것으로 보고하였다.

제언

소위원회는 현재 문헌에 근거하여 다음과 같이 제언하였다.

체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 자극술
체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 자극술은 장기간의 치료에도 합병증으로 인한 위험이 낮은 비교적 안전한 시술이며, 장기간의 적극적인 약물치료에도 반응하지 않는 중추성?신경성?만성 통증 환자에게 통증감소의 효과를 보이므로 안전성과 유효성에 대한근거가 있다고 평가하였다(권고등급: D).

체내삽입형 신경자극기를 이용한 청각피질 자극술
체내삽입형 신경자극기를 이용한 청각피질 자극술이 비교적 안전하며, 2편의 문헌에서 이명의 개선효과가 있고, 1편의 문헌에서 삶의 질 개선효과가 있다고 평가되었으나, 문헌적 근거가 부족하고, 보고된 이명치료에 있어서의 유효성을 임상적으로 수용하기 어려워 연구가 필요한 단계의 기술로 평가하였다. 분과위원회에서 체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 자극술의 경우, 장기간의 약물치료에도 반응하지 않는 중추성?신경성?만성 통증환자에게서의 통증감소 효과에 대한 안전성 및 유효성에 관한 근거가 있으나, 체내삽입형 신경자극기를 이용한 청각피질자극술의 유효성을 평가하기에는 현재 시점에서의 문헌적 근거가 부족하며, 연구가 필요한 단계의 기술이라는 소위원회의 검토내용을 수용한다는 의견이었다. 신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조제6항에 의거 “체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 및 청각피질 자극술”에 대해 소위원회의 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다. 체내삽입형 신경자극기를 이용한 대뇌운동피질 자극술은 장기간의 치료에도 합병증으로 인한 위험이 낮은 비교적 안전한 시술이며, 장기간의 적극적인 약물치료에도 반응하지 않는 중추성?신경성 만성 통증 환자에게 통증감소의 효과를 보이므로 안전성과 유효성에 대한 근거가 있다는 소위원회와 분과위원회의 권고안에 동의하여 그 범위 내에서 신중한 사용을 권고한다. 다만, 체내삽입형 신경자극기를 이용한 청각피질 자극술은 현재 시점에서의 문헌적 근거가 부족하고, 보고된 이명치료에 있어서의 유효성을 임상적으로 수용하기 어려워 연구가 필요한 단계의 기술로 평가하였다.

신의료기술평가위원회의 심의결과는 소위원회 및 분과위원회의 검토결과와 함께 2009년 4월 6일 보건복지가족부장관에게 보고되었으며, 보건복지가족부 고시 제2009-92호(2009년 5월 25일)로 개정고시 되었다.

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