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호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사

Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin Quantitative Test

신의료기술평가 보고서 2011년 1권 9호 p.1 ~ 124
이선희, 권호근, 김기현, 김창휘, 김철환, 민원기, 박영국, 박윤형, 양훈식, 염욱, 이경환, 이동수, 이상무, 이원표, 임태환, 정상설, 정석희, 이창준, 최종욱, 홍승봉, 고려진, 신해원,
소속 상세정보
이선희 ( Lee Sun-Hee ) - 한국보건의료연구원 신의료기술사업본부
권호근 ( Kwon Ho-Keun ) - 연세대학교 치과대학 예방치과학교실, 구강과학연구소
김기현 ( Kim Kee-Hyun ) - 경원대학교 한의과대학 침구학교실
김창휘 ( Kim Chang-Hwi ) - 순천향대학교 의과대학 소아과학교실
김철환 ( Kim Cheol-Hwan ) - 인제대학교 의과대학 가정의학과
민원기 ( Min Won-Ki ) - 울산대학교 의과대학 서울아산병원 진단검사의학과
박영국 ( Park Young-Guk ) - 경희대학교 치과대학 교정과
박윤형 ( Park Yoon-Hyung ) - 순천향대학교 의과대학 예방의학교실
양훈식 ( Yang Hun-Sik ) - 중앙대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
염욱 ( Youm Wook ) - 순천향대학교 의과대학 흉부외과학교실
이경환 ( Lee Kyung-Hwan ) - 법무법인 화우
이동수 ( Lee Dong-Soo ) - 서울대학교 의과대학 핵의학교실
이상무 ( Lee Sang-Moo ) - 한국보건의료연구원
이원표 ( Lee Won-Pyo ) - 위앤장 이원표내과의원
임태환 ( Lim Tae-Hwan ) - 울산대학교 의과대학 서울아산병원 영상의학교실
정상설 ( Jung Sang-Seol ) - 가톨릭대학교 의과대학 외과학교실
정석희 ( Chung Seok-Hee ) - 경희대학교 한의과대학 재활의학과교실
이창준 (  ) - 보건복지부 보건의료정책과
최종욱 ( Choi Jong-Ouck ) - 관악이비인후과
홍승봉 ( Hong Seung-Bong ) - 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 신경과학교실
고려진 ( Ko Ryeo-Jin ) - 한국보건의료연구원
신해원 ( Shin Hae-Won ) - 한국보건의료연구원

Abstract

신청기술 : 호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사

호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사는 소변 및 혈액검체 내에서 급성신손상시 생성되는 호중구 젤라티나제 관련 리포칼린(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, 이하 NGAL)을 측정함으로써 급성신손상의 초기진단 및 손상의 정도를 평가하는 검사로 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 검체별로 2010년 5월 14일에 “소변 호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사”, 2010년 11월 8일에 “트리에이지 엔지에이엘 검사”라는 명목으로 각 신청되었다. 제3차 소위원회(2011.1.20)에서는 혈액 및 소변 검체를 포괄적으로 평가함에 따라, 의료기술명을 “호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin Quantitative Test)”로 변경하고, 세부적으로 두 기술을 구분하였다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영

2010년 제6차 신의료기술평가위원회(2010.7.23)와 제11차 신의료기술평가위원회(2010.12.24)에서 호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사의 진단적 유용성에 대하여 소위원회에서 검토할 필요성이 있는 신의료기술로 판단하였다. 또한 평가 방법은 체계적 문헌고찰을 이용하며 진단검사의학과, 신장내과, 흉부외과, 외과 전문의 총 6인으로 구성된 소위원회에서 평가하도록 심의하였다.
총 6인으로 구성된 소위원회는 2010년 9월 30일부터 2011년 3월 2일까지 약 5개월간 총 4회의 소위원회 운영을 통해 문헌적 근거에 따라 동 시술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 2011년 제3차 신의료기술평가위원회(2011.3.18)에서 동 내용을 토대로 호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사의 안전성·유효성 평가 결과를 최종 심의하였다.

호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사의 평가

평가목적 ;
호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사는 소변 및 혈액검체 내에서 급성신손상시 생성되는 NGAL를 측정함으로써 급성신손상의 조기진단 및 손상의 정도를 평가하는 검사로, 급성신손상의 조기 진단 및 예후를 예측함에 있어 유효한지 평가하였다.

평가방법:
호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사에 관한 문헌검색전략은 급성신손상이 의심되는 환자를 대상으로 호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사를 통하여 급성신손상의조기진단 및 예후예측에 대한 진단정확성, 의료결과에의 영향을 주요 의료결과로선정하였다. 문헌검색은 코리아메드를 포함한 8개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, OvidEMBASE 및 Cochrane Library 등의 국외 데이터베이스를 이용하였다. 관련문헌은 (acute kidney injury OR AKI) AND {(neutrophil gelatinase-associated lipocalin) OR NGAL} 등을 조합한 검색전략을 통해 총 399개 문헌을 검색하였고 중복검색된 문헌(153개)를 포함하여 총 371개가 제외되어 총 28개의 연구가 최종 평가에 포함되었다. 문헌검색부터 선택기준 적용 및 자료추출까지 각 단계는 모두 소위원회와 아울러 2명의 평가자가 각 과정을 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)의 도구를 이용하였으며 이에 따라 근거의 수준과 권고의 등급을 선정하였다.

안전성
호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사는 소변 또는 혈액을 채취하여 환자체외에서 이루어지는 검사이고, 검체 채취과정 이외에는 환자에게 직접적인 위해를 가하지 않으므로 안전성에 문제가 없는 검사로 평가하였다.

유효성
호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사의 유효성은 총 28편의 문헌을 토대로, 검체·검사방법별로 구분하여 i) 급성신손상 환자군과 비환자군의 시간 경과에 따른 NGAL수치 변화 비교, ii) 급성신손상의 진단정확성, iii) 예후예측에 대한 진단정확성의 세가지 측면으로 평가하였다. 급성신손상 환자군과 비환자군의 시간경과에 따른 NGAL 수치 변화는 18편의 문헌에 근거하여 평가하였다. 검체 및 검사방법에 상관없이 NGAL 수치는 대부분의 연구에서 급성신손상 환자군에서 기존의 혈청크레아티닌 수치가 임상 경과 24시간 이후에 증가 양상을 보인 것에 비해 2시간 전후로 유의한 상승을 보이며, 비환자군간 유의한 차이를 보고하였다.
급성신손상의 진단정확성은 급성신손상을 조기에 진단하기 위한 표준기준은 없으며, 임상기준으로 혈청크레아티닌 검사(기저값으로부터 50%이상 증가)가 진단적 지표로 많이 활용되고 있는 현실을 고려하여, NGAL 정량검사는 참조기준으로 혈청 크레아티닌 검사의 임상기준과 비교하여 평가하였다. 첫째, 효소면역분석법으로 수행된 NGAL 정량검사(소변/혈액검체)는 각 14편/8편의 문헌에 의해 평가되었다. i) 급성신손상의 진단정확성은 각 13편/7편에서 제시되었으며, 임상적상황 초기 시점(심장수술후 2-3시간 및 중환자실 입원시-2시간)에서 급성신손상을 진단하는 최적임계값은 소변검체시 18.1-100ng/ml, 49.15-456ng/mg UCr, 혈액검체시 25-426ng/ml수준으로 매우 다양하게 제시되고 있었으며, AUC값은 소변검체(11편)에서 0.50-0.99, 혈액검체 (7편)에서 0.53-0.91이었다. ii) 예후예측에 대한 진단정확성은 3편에 의해 평가되었으며, 신기능 손실 및 손상정도 예측에 대한 AUC값은 소변검체(2편) 0.61, 0.88, 병원내 사망 발생의 예측에 대한 AUC값은 소변검체(1편) 0.80, 혈액검체(1편) 0.74이었다. 소위원회에서는 효소면역분석법(소변/혈액검체)으로 수행된 경우 검사방법이 in-house로 수행되거나 연구용 목적(research use only)의 시약키트를 이용한 연구들로 표준화된 방법이라 볼 수 없어 지금까지의 연구결과를 토대로 임상 적용하기에는 어렵다는 의견이었다.
둘째, 화학발광 미세입자 면역분석법으로 수행된 NGAL 정량검사(소변검체)는 2편의 문헌에 의해 평가되었다. i) 급성신손상의 진단정확성은 1편에서 제시되어 수술후 2시간 시점에서의 곡선하면적(AUC)값은 0.95으로 진단정확성은 높은 수준이었으나, 1편의문헌만으로 유효성을 평가하기에 연구결과가 부족하다고 판단하였다. ii) 예후예측에 대한 진단정확성은 2편에 의해 평가되었으며, 신대체요법의 필요 예측에 대한 AUC값은 0.70, 0.86, 병원내 사망 발생의 예측에 대한 AUC값은 0.62, 0.91이었다. 셋째, 면역형광법으로 수행된 NGAL 정량검사(혈액검체)는 8편의 문헌에 의해 평가되었다. i) 급성신손상의 진단정확성은 7편에서 제시되었으며, 임상적상황 초기 시점(심장수술 후 2시간 및 중환자실 입원시)에서는 급성신손상을 진단하는 최적임계값이 150ng/ml수준으로 비교적 표준화되어져 있고, AUC값은(6편) 0.77-0.96으로, 기존의 검사법과 비교시 혈청크레아티닌(2편)의 AUC값은 0.68-0.73, Cystatin C(2편)의 AUC값 0.76-0.83, serum urea(1편)의 AUC값 0.60으로 동 검사의 진단정확성은 유사하거나 우수하였다. ii) 예후예측에 대한 진단정확성은 5편에 의해 평가되었으며, 신대체요법의 필요 예측에 대한 AUC값은 0.71-0.82, 병원내 사망 발생의 예측에 대한 AUC값은 0.67-0.95로 환자의 예후를 예측함에 있어 임상증상과 연계하여 환자관리에 도움을 줄 수 있는 검사로 평가하였다.

제언

호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사 소위원회는 현재 문헌에 근거하여 다음과 같이 제언하였다. NGAL은 신기능이 저하되기 전 조기에 신손상을 반영하는 지표로서 의미있는 검사로, 검체·분석방법별로 다음과 같이 소위원회 검토결과를 제시한다. i) 효소면역분석법으로 수행된 NGAL 정량검사(소변/혈액검체)는 표준화되지 않은 연구용시약을 이용한 연구결과로 임상에 적용하기에는 아직 연구가 더 필요한 단계로 평가하였다(권고등급 C, 연구단계기술분류 II-a) ii) 화학발광 미세입자 면역분석법으로 수행된 NGAL정량검사(소변검체)는 급성신손상 환자를 조기에 진단하는데 정확성이 우수하였으나, 1편의 문헌만으로는 유효성을 평가하기에 연구결과가 부족하여 연구가 더 필요한 단계로 평가하였다(권고등급 C, 연구단계기술분류 : II-a) iii) 면역형광법(FIA)으로 수행된 NGAL 정량검사(혈액검체)는 급성신손상 환자를 조기에 감별하는 기준이 비교적 표준화되어 제시되고 있으며, 이에 대한 정확성이 기존검사법과 비교시 유사 또는 우수한 수준으로 안전하고 유효한 검사로 평가하였다(권고등급 C). 신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조제6항에 의거 “호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사”에 대해 소위원회의 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2011.3.25). 호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사는 신기능이 저하되기 전 조기에 급성신손상을 감별하기 위한 검사로, 혈액검체를 이용하는 면역형광법은 급성신손상 조기 감별에 대한 진단정확성이 기존검사와 비교시 유사 또는 우수한 수준으로 안전하고 유효한 검사라는 소위원회 권고안에 동의한다(권고등급 C). 그러나 소변/혈액검체를 이용하는 효소면역분석법과 소변검체를 이용하는 화확발광 미세입자 면역분석법으로 수행된 호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사는 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술로 심의하였다(권고등급 C, 연구단계기술분류 II-a).

신의료기술평가위원회 심의결과는 소위원회의 검토결과와 함께 2011년 3월 30일 보건복지부장관에게 보고되었고, 보건복지부 고시 제2011-51호(2011년 5월 12일)로 개정고시되었다.

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