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매복된 하악 제3대구치의 치관절제술

Coronectomy of Impacted Mandibular Third Molar

신의료기술평가 보고서 2012년 1권 40호 p.1 ~ 89
이선희, 장선영,
소속 상세정보
이선희 ( Lee Sun-Hee ) - 한국보건의료연구원 신의료기술사업본부
장선영 ( Jang Sun-Young ) - 한국보건의료연구원 신의료기술사업본부

Abstract

신청기술 : 매복된 하악 제3대구치의 치관 절제술

매복된 하악 제3대구치의 치관 절제술은 매복된 하악 제3대구치의 치근이 하치조신경에 인접한 경우, 신경의 손상을 최소화하기 위해 고안된 수술법으로, 치관 부분은 절제하고, 신경에 가까운 치근은 남겨두는 방법이다. 술후 3~6개월이 경과한 후 방사선 소견상 잔존치근이 변위되어 하치조신경에서 분리되면 잔존 치근의 발치를 시행한다. 이 기술은 의료법 제 53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 ‘매복된 제3대구치의 치관 절제술(Coronectomy of Impacted Third Molar)’ 이라는 명칭으로 2011년 9월 27일에 신청되었다. 이후 제3차 소위원회(2012.4.20)에서는 신청된 기술을 적용하는 해부학적 위치가 하악 제3대구치 한정된다는 점에서 “매복된 하악 제3대구치의 치관 절제술(Coronectomy of Impacted Mandibular Third Molar)”로 기술명을 수정함이 바람직하다는 의견이었고, 그에 따라 기술명을 모두 변경하였다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영

2011년 11월 25일 개최된 제11차 신의료기술평가위원회에서는 현재 건강보험요양급여비용목록에 등재되어 있는 제3대구치 발치와는 사용방법이 다르고, 치관분리술과는 사용방법은 유사하나 사용대상 및 목적이 달라진 기술로, 소위원회에서 검토할 필요성이 있는 신의료기술 평가대상으로 판단하였다. 또한 평가 방법은 체계적 문헌고찰을 이용하며, 구강악안면외과 3인, 근거중심의학 1인으로 구성된 소위원회에서 평가하도록 심의하였다.소위원회는 2012년 2월 3일부터 2012년 4월 20일까지 총 3회의 회의를 통해 선택된 연구의 결과에 따라 동 검사를 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 2012년 제5차 신의료기술평가위원회(2012.5.25)에서 동 내용을 토대로 매복된 하악 제3대구치의 치관 절제술의 안전성 및 유효성 평가결과를 최종 심의하였다.

매복된 하악 제3대구치의 치관 절제술 평가

평가목적:
매복된 하악 제3대구치의 치관 절제술은 매복된 하악 제3대구치의 치근이 하치조신경에 인접한 경우, 신경의 손상을 최소화하기 위해 고안된 수술법이다. 치근이 신경관과 인접한 경우, 치관 부분은 절제하고 신경에 가까운 치근은 남겨두었다가 술후 3~6개월 후 방사선 소견상 잔존 치근이 변위되어 하치조신경에서 분리되면 잔존 치근의 발치를 시행하는 방법으로 이에 대한 안전성과 유효성을 평가하였다.

평가방법:
매복된 하악 제3대구치의 치관 절제술은 안전성 지표로 시술 관련 합병증을, 유효성 지표로 신경손상의 감소와 잔존 치근의 이동 여부를 평가하였다.국내문헌은 KoreaMed를 중심으로 8개 데이터베이스, 국외문헌은 Ovid-MEDLINE, OvidEMBASE 및 Cochrane Library 등을 검색하였다. 국내 문헌은 432편, 국외 문헌은 71편으로 총 503편이 검색되었다. 중복된 문헌 262편을 제외한 241편을 토대로 선택 및 배제기준을 적용하여 최종 10편을 평가에 포함하였다. 문헌검색부터 선택기준 적용 및 자료추출까지 각 단계는 모두 소위원회와 아울러 2명의 평가자가 각 과정을 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)의 도구를 이용하였으며, 이에 따라 근거의 수준과 권고의 등급을 선정하여 평가 결과를 기술하였다.

안전성
안전성은 8편의 문헌에서 다루어진 시술 관련 합병증 사례(감염, 건성치조와, 통증)으로 평가하였으나, 치관절제 이후 잔존 치아의 발치까지를 감염의 발생을 평가한 4편의 비교연구는 치관 절제술(시술군)과 전체 발치술(대조군)의 비교결과를 상반되게 보고하였고, 메타분석 결과도 시술군의 상대위험도가 대조군의 약 1.21배 인것으로 나타났으나, 이는 모두 통계적으로 유의한 차이는 아니었다. 3편의 단일군 연구에서는 치관 절제술 후의 감염 발생율을 6.5~12.1%로 제시하였고, 이는 전체 발치의 시행 및 보존적 치료로써 치유되었다. 건성치조와의 경우, 4편의 비교연구 중 2편에서 시술군의 발생률(0~2.0%)을 대조군 (2.8~8.5%)보다 더 낮게 보고하였고, 나머지 2편에서는 통계적으로 유의하지 않은 차이를 보인 것으로 보고하였다. 메타분석 결과 시술군의 대조군 대비 상대위험도는 약 0.44배인 것으로 나타났으나, 통계적으로 유의하지 않았다. 단일군 연구 2편에서 각 1례씩이 발생하였고, 다른 1편에서는 다수가 발생한 것으로 표현하였으나, 이들은 모두 보존적 치료를 통해 해결되었다. 통증은 비교연구 3편 중 1편이 시술군의 통증 호소율이 대조군보다 높은 것으로(18.7% 대6.8%), 다른 1편은 반대의 결과를(41.9% 대 57.3%), 나머지 1편은 통계적으로 유의한 차가 없는 것으로 보고하였다. 메타분석 결과 시술군이 대조군보다 1.09배 통증을 더 호소하는 것으로 나타났으나, 통계적으로 유의한 차이는 아니었다. 단일군 연구 2편 중 1편에서 12.1%의 대상자가 통증을 호소하였고, 다른 1편에서는 통증을 호소한 다수의 대상자가 있었다고 밝혔으나, 상세한 설명은 없었다. 상기 연구들의 모든 통증 사례에 대해서는 자연치유 또는 보존적 관리를 통해 증상이 해결된 것으로 보고되었다. 소위원회에서는 현재 연구결과로는 감염, 건성치조와, 통증의 발생율이 전체 발치술과 유사한 수준으로 판단되나, 추후 잔존 치아의 발치를 고려하면 2번의 시술이 행해지게 되므로, 이로써 배가되는 안정성의 문제는 고려되지 않았다는 의견이었다.

유효성
유효성은 신경손상의 감소와 치근의 이동 여부에 대해 각각 9편과 8편의 연구 결과를 통해 평가하였다. 신경손상을 다룬 4편의 비교연구에서는 치관 절제술(시술군)의 하치조신경 손상은 없거나 1.0% 이하이고, 전체 발치술(대조군)의 경우 2.3~18.7%의 발생률을 보고하였다. 그리고 3편의 문헌에서 보고된 대조군의 하치조신경의 손상은 2~3례가 영구적인 것으로 나타났다. 메타분석 결과,시술군의 하치조신경 발생률은 대조군의 약 0.13배(95% CI: 0.04~0.43)인 것으로 나타났다. 두 군 모두에서 설신경의 손상은 없었던 것으로 보고되었다. 신경손상을 다룬 5편의 단일군 연구에서는 2편에서는 하치조 신경의 손상이 없는 것으로, 3편에서는 7.7~11.8% 발생한 것으로 보고하였다. 설신경의 손상은 1편에서만 1례가 발생한 것으로 나타났다. 발생한 신경 손상은 모두 일시적인 것으로 자연 치유되었다. 치근의 이동에 대해서는 8편의 연구 중 6개월의 단기 결과를 보고한 1편에서만 전체 대상자 중 약 30%에서 치근 이동이 있었음을 보고하였고, 1년 이상의 경과를 관찰한 나머지 7편의 연구에서는 81.8% 이상 또는 대다수의 대상자에서 치근 이동이 이루어졌음을 보고하였다. 경과 관찰 시점에 따라 치근의 이동 정도는 차이가 있었으나, 대부분의 연구에서 6개월까지 약 2~3mm대의 이동이 이루어졌다. 수술 후 기간별로 가장 구체적인 결과를 제시한 1편의 연구에서는 수술 후 1주에서 3개월에 가장 빠른 속도로 치근이 이동하고, 6개월을 경과하면 점차 그 속도가 줄어드는 것으로 보고하였다. 8편의 연구 모두에서 치관의 절제 후 잔존 치근은 이동의 경향성을 지니는 것으로 나타났다. 소위원회에서는 치관 절제술의 절차상 신경에 인접한 치근을 건드리지 않는다는 점에서 신경이 손상될 가능성이 적다는 것은 지극히 당연한 결과이며, 신경과 인접한 치근까지 한번
에 발치하는 전체 발치술을 비교자로 두고 동일선상에서 비교하는 것이 애초에 적절치 않다고 지적하였다. 그러나 잔존 치근이 이동의 경향성을 보여준다는 점에서 치관 절제술 후 치근과 하치조신경과의 근접도가 감소한다는 개연성은 있는 것으로 판단하였다. 단, 추후 잔존 치아의 발치를 고려하면, 2번의 시술이 필요하여 이에 대한 시술 부담 및 비용 발생 등의 측면이 고려되지 않았다는 점에서 남용의 우려가 있다고 판단하였다. 따라서 방사선학적 또는 CT상 하치조신경 손상의 우려가 있는 고위험군에서 치관 절제술 및 잔존 치아의 맹출 후 발치의 경우와 전체 발치술의 경우를 비교한 연구가 필요함을 지적하였다.

제언

매복된 하악 제3대구치의 치관 절제술 소위원회는 현재 문헌에 근거하여 다음과 같이 제언하였다. 매복된 하악 제3대구치의 치관 절제술은 방사선학적 또는 CT상 하치조신경 손상의 우려가 있는 고위험군에게 치관절제술 및 잔존치아의 맹출 후 완전 발치술의 증례와 비교한 연구가 없으므로, 아직까지는 안전성 및 유효성을 평가할만한 연구결과가 부족한 기술이라고 평가하였다(권고등급 B, 연구단계기술분류 I). 신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조 제6항에 의거 “매복된 하악 제 3대구치의 치관절제술”에 대해 소위원회의 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다 (2012.5.25). 매복된 하악 제3대구치의 치관 절제술은 방사선학적 또는 CT상 하치조신경 손상의 우려가 있는 고위험군에게 치관절제술 및 잔존치아의 맹출 후 완전 발치술의 증례와 비교한 연구 가 없으므로, 아직까지는 안전성 및 유효성을 평가할만한 연구결과가 부족한 기술이라는 소위원회 검토(안)에 동의한다(권고등급 B, 연구단계기술분류 I).

신의료기술평가위원회의 심의결과는 소위원회의 검토결과와 함께 2012년 6월 7일 보건복지부장관에게 보고되었다.

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