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경피적 대동맥판 삽입술

Transcatheter Aortic Valve Implantation

신의료기술평가 보고서 2012년 1권 54호 p.1 ~ 252
이선희, 최미영, 김진형,
소속 상세정보
이선희 ( Lee Sun-Hee ) - 한국보건의료연구원 신의료기술사업본부
최미영 ( Choi Mi-Young ) - 한국보건의료연구원
김진형 ( Kim Jin-Hyung ) - 한국보건의료연구원 신의료기술평가본부

Abstract

신청기술 : 경피적 대동맥판 삽입술

경피적 대동맥판 삽입술(Transcatheter Aortic Valve Implantation)은 개흉술이 어려운 대동맥판 협착증 환자를 치료하기 위해 경피적으로 인공 대동맥판막을 삽입하는 시술이다. 이는 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 “경피적 대동맥판 치환술” 및 “카테터를 이용한 대동맥판 삽입술”이라는 명칭으로 2011년 10월 10일과 2012년 4월 24일 각각 신청되었다. 제1차 소위원회(2012.2.27)에서는 원리가 동일한 기기를 모두 포함하여 경피적 대동맥판 삽입술 전반에 대하여 평가하기로 결정하였으며, 제2차 소위원회 (2012.4.3)에서는 기술의 특성을 반영하고 국문명과 영문명의 통일성을 고려하여 “경피적 대동맥판 삽입술(Transcatheter Aortic Valve Implantation)”로 국문명을 수정함이 바람직하다는 의견이었다. 이에 따라 기술명을 모두 변경하였다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영

2011년 제12차 신의료기술평가위원회(2011.12.23)에서는 경피적 대동맥판 삽입술은 현재 건강보험요양급여비용에 등재되어 있지 않아 평가할 필요성이 있는 신의료기술로 판단하였다. 또한, 평가 방법은 체계적 문헌고찰 방법을 이용하여 순환기내과, 영상의학과, 흉부외과 전문의 총 5인으로 구성된 소위원회에서 평가하도록 심의하였다. 총 5인으로 구성된 소위원회는 2012년 2월 27일부터 2012년 7월 31일까지 약 6개월에 걸쳐 총 4회의 소위원회 운영을 통해 문헌적 근거에 따라 동 기술을 평가하고 검토결과를 제출
하였으며, 2012년 제8차 신의료기술평가위원회(2012.8.24)에서 소위원회의 안전성 및 유효성 검토안에 대해 최종 심의하였다.

경피적 대동맥판 삽입술의 평가

평가 목적:
경피적 대동맥판 삽입술이 개흉술이 어려운 대동맥판협착증 환자에서 증상 개선 및 생존율 향상에 있어 안전하고, 유효한지의 여부를 평가하였다.

평가 방법:
경피적 대동맥판 삽입술에 관한 문헌검색은 KoreaMed를 포함한 8개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE 및 Cochrane Library의 국외 데이터베이스를 이용하였다. 검색 전략에 따라 총 2,133편의 문헌이 검색되었으며, 수기 검색으로 총 4편(국외 4편)이 추가 되었다. 중복 검색된 문헌 600편을 제외한 1,537편을 토대로 선택 및 배제기준을 적용하여 총 22편(국외문헌 22편)을 최종 선택하였다.문헌 검색부터 선택기준 적용 및 자료 추출까지 각 단계는 모두 소위원회와 아울러 2명의 평가자가 각 과정을 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)의 도구를 이용하였으며, 이에 따라 근거의 수준과 권고의 등급을 선정하여 평가 결과를 기술하였다.

안전성
경피적 대동맥판 삽입술의 안전성은 시술 중 합병증과 시술 후 합병증으로 평가하였다. 수술이 불가능한 환자를 대상으로 표준치료와 안전성의 비교는 무작위 임상시험 연구 2편, 비무작위 임상시험 연구 1편에 근거하였다. 뇌졸중 발생률은 무작위 임상시험 연구 1편에서 TAVI군이 표준치료군에 비해 시술 후 30일, 1년 추적관찰시 통계적으로 유의하게 높았다. 심근경색 발생률 및 신부전 발생률은 TAVI군과 표준치료군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 주요 혈관 합병증 발생률과 주요 출혈 발생률은 무작위 임상시험 연구 1편에서 TAVI군이 표준치료군에 비해 통계적으로 유의하게 높게 발생하는 것으로 보고되었다. 수술 고위험군 환자를 대상으로 AVR과 안전성의 비교는 무작위 임상시험 연구 2편, 비무작위 임상시험 연구 5편, 코호트 연구 5편, 단일군 연구 1편에 근거하였다. 뇌졸중 발생률은 메타분석 결과, 30일 뇌졸중 발생에 대한 통합 상대위험도는 0.99 (95% CI 0.50-1.94)으로 통계적 유의성은 없었다. 그러나, PARTNER 연구에서 신경학적 손상이 발생한 총 49건(47명)을 분석한 결과(Miller et al 2012), 시술 10일 이내에 발생한 주요 뇌졸중은 TAVI 3.4% (12/344명), AVR 1.9% (6/313명)으로 시술 후 초기에는 AVR에 비해 TAVI에서 신경학적 합병증이 더 자주 발생한 것으로 확인되었다. 또한, 수술 고위험군 환자 3,195명을 대상으로 한 registry 연구결과, 주요 뇌졸중 발생률은 시술 후 30일에 1.9%, 6개월 2.1%, 1년 2.2%이었다. 주요혈관 합병증 방샐률은 TAVI군이 AVR군에 비해 통계적으로 유의하게높은 것으로 보고되었다. 심근경색 발생률, 신대체요법을 요하는 신부전 발생률은 TAVI군과 AVR군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었으며, 출혈 발생률과 심방세동 발생률은 TAVI군이 AVR군에 비해 통계적으로 유의하게 낮았다. 소위원회에서는 TAVI와 AVR 비교 결과, 안전성 측면에서 초기 뇌졸중 발생의 위험이 증가하는 경향이 있으나 수술이 불가능한 환자 및 수술 고위험군 환자에서 생존율 증가 및 환자의 증상을 개선시킬 수 있는 대안적인 방법으로 안전성에는 문제가 없다고 판단하였다.

유효성
경피적 대동맥판 삽입술의 유효성은 생존율/사망률, 기능 개선 정도, 심초음파 결과, 재입원율 및 입원기간, 삶의 질, 시술 성공률, 다른 시술 요구(입공심박동기 삽입률, 재시술률 및 재수술률)로 구분하여 평가하였다. 수술이 불가능한 환자를 대상으로 표준치료와 비교한 유효성 결과는 무작위 임상시험 연구 3편, 비무작위 임상시험 연구 2편, 코호트 연구 2편에 근거하였다. 생존율/사망률은 메타분석 결과, 30일 all-cause mortality에 대한 통합 상대위험도가 0.83 (95% CI 0.20-3.41)으로 통계적으로 유의하지 않았다. 그러나 1년 all-cause mortality에 대한 통합 상대위험도는 0.45 (95% CI 0.26-0.77), 2년 이상의 all-cause mortality에 대한 통합 상대위험도가 0.50 (95% CI 0.28-0.88)으로 TAVI군에서 표준치료군에 비해 모든 원인으로 인한 사망률이 통계적으로 유의하게 감
소한 것으로 확인되었다. 기능 개선 정도는 시술 1년, 2년 시점에서 NYHA 기능 분류 Ⅰ,Ⅱ의 무증상, 경한 증상에 속한 대상자가 TAVI 83.2%, 표준치료군 42.5%로 두 군간 통계적으로 유의한 차이가 확인되었으며, 심초음파 결과, 무작위 임상시험 연구 1편에서 중등도 및 중증의 판막 주위 대동맥판역류가 1개월 11.8%, 1년 10.5%, 2년 4.5%에서 발생하였다. 재입원율은 무작위 임상시험 연구 1편에서 TAVI 35.0%, 표준치료 72.5%로 두 군간 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 삶의 질은 무작위 임상시험 연구 1편에서 KCCQ, SF-12를 이용하여 측정한 시술 1년까지의 삶의 질 지표는 TAVI군에서 표준치료군에 비해 통계적으로 유의하게 삶의 질 향상 효과가 있는 것으로 확인되었다. 다른 시술 요구(인공심박동기 삽입률)은 무작위 임상시험 연구 1편에서 TAVI, 표준치료군간 통계적으로 유의한 차이가 없다고 보고하였다. 수술 고위험군 환자를 대상으로 AVR과 비교한 유효성 결과는 무작위 임상시험 연구 2편, 비무작위 임상시험 연구 5편, 코호트 연구 7편에 근거하여 평가하였다. 생존율/사망률은 메타분석 결과, 30일 all-cause mortality에 대한 통합 상대위험도가 1.17 (95% CI 0.84-1.63)으로 통계적으로 유의하지 않았다. 이를 연구유형에 따라 세부군 분석한 결과, 무작위 임상시험 연구 1편의 상대위험도는 0.55 (0.28-1.09)이었으며, TAVI군과 AVR군의 일반적 특성 및 수술 위험도 사정 결과가 유사하지 않았던 비무작위 임상시험 연구 및 코호트 연구의 통합 상대위험도는 각각 1.07 (95% CI 0.54-2.12), 1.60 (95% CI 1.06-2.40)이었다. 또한, 1년 all-cause mortality 에 대한 통합 상대위험도는 0.94 (95% CI 0.75-1.18), 2년 이상의 all-cause mortality에 대한 통합 상대위험도는 1.03 (95% CI 0.83-1.27)으로 TAVI군과 AVR군 간에 모든 원인으로 인한 사망률은 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 이중 Smith 등(2011)의 연구는 PARTNER 연구에서 수술 고위험군을 대상으로 AVR과 비열등성 검증 결과, 1년 모든 원인에 의한 사망률이 TAVI군 24.2%, AVR군 26.8%로 AVR에 비해 열등하지 않은 것으로 보고되었다(p=.44, 95% CI
-9.3~4.1). 기능 개선 정도는 비무작위 임상시험 연구 1편에서 시술 후 30개월까지 추적관찰한 결과, NYHA 기능 분류 Ⅲ, Ⅳ에 속한 대상자가 TAVI군 및 AVR군에서 지속적으로 감소한 것으로 확인되었다. 심초음파 결과, 무작위 임상시험 연구 2편에서 중등도 및 중증의 판막 주위 대동맥판역류가 TAVI군에서 1개월 12.2%, 1년 6.8%, 2년 6.9% 발생하였으며, AVR군에 비해 통계적으로 유의하게 많이 발생한 것으로 확인되었다. 입원기간은 AVR에 비해 TAVI군에서 입원기간 및 중환자실 재원기간이 통계적으로 유의하게 짧았던 것으로 보고되었다. 시술 성공률은 코호트 연구 1편에서 TAVI 96.6%, AVR 100%로 두 군간 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 다른 시술 요구(인공심박동기 삽입률)은 무작위 임상시험 연구 1편에서 영구적 인공심박동기 삽입률은 TAVI, AVR군간 통계적으로 유의한 차이는 없었으나 나머지 연구에서 TAVI군에서의 영구적 인공심박동기 삽입률이 3.7-30%까지 보고되었다. 또한,
비무작위 임상시험 연구 1편에서 30개월 추적관찰 결과, TAVI군에서 23.3%에서 새로운 인공심박동기를 삽입하였으며, 세부군 분석 결과, CoreValve 29.7%, Edwards SAPIEN valve 12.0%으로 삽입된 인공 판막 종류에 따라 인공심박동기 삽입률이 통계적으로 유의하게 다른 것 으로 보고되었다. 또한, 수술 고위험군 환자 3,195명을 대상으로 시행된 대규모 registry 연구결과, TAVI 시술 후 발생한 모든 원인으로 인한 사망률은 30일 이내 9.6%, 6개월 18.6%이며, 1년은 24.0%로 PARTNER trial 연구 결과와 유사한 사망률로 확인되었다. 기능 개선 정도는 TAVI 시행 후 1년에 환자 중 89.5%에서 증상이 없거나, 경한 증상만 있는 것으로 보고
되었으며, 심초음파 결과, 판막 주위 대동맥판역류는 30일 이내 64.5%, 1년 66.9%로 Gilard 등(2012)의 연구에서 다변량 분석 결과, 판막 주위 대동맥판역류 grade 2 미만인 군에 비해 grade 2 보다 높은 경우에 1년 사망률이 통계적으로 유의하게 높은 것으로 보고되었다 (hazard ratio 2.49, 95% CI 1.914-3.25). TAVI 시술 성공률은 96.9%였으며, 인공심박동기 삽입률이 인공판막 종류에 따라 Edwards SAPIEN valve 사용군은 11.5%, CoreValve 사용군은 24.2%로 보고되었다. 따라서, 경피적 대동맥판 삽입술은 수술이 불가능 환자에서 표준치료에 비해 사망률을 감소시키고, 증상을 개선시키는데 효과가 있으며, 수술 고위험군 환자에서 AVR에 비해 사망률 감소에 있어 열등하지 않으며, 기능 개선에 효과가 있었다. 다만, TAVI 시술 후 판막 주위 대동맥판역류 발생률이 AVR에 비해 통계적으로 의미있게 높으며, 인공판막 종류에 따라 CoreValve 사용군이 Edwards SAPIEN valve 사용군에 비해 높았다. 소위원회에서는 경피적 대동맥판 삽입술은 수술적 대동맥판 삽입술이 불가능하거나, 어려운 고위험군 환자에 있어 수술의 대안적 방법으로써 유효한 시술이라고 판단하였다.

제언

경피적 대동맥판 삽입술 소위원회는 현재 문헌에 근거하여 다음과 같이 제언하였다. (ⅰ) 경피적 대동맥판 삽입술은 증상이 있는 중증 대동맥판협착증으로 수술이 불가능한 환자에서 표준치료와 비교시, 경피적 대동맥판 삽입술은 수술적 대동맥판 삽입술의 대안으로써 초기 뇌졸중 발생의 위험이 증가하는 경향이 있으나, 생존율을 증가시키고, 환자의 증상을 개선시킬 수 있는 안전하고 유효한 의료기술로 평가하였다(권고등급 B). (ⅱ) 경피적 대동맥판 삽입술은 증상이 있는 중증 대동맥판협착증으로 수술 고위험군 환자에서 수술적 대동맥판 삽입술과 비교시, 초기 뇌졸중 발생의 위험이 증가하는 경향이 있으나, 수술적 대동맥판 삽입술에 비해 사망률 감소에 있어 열등하지 않으며, 환자의 증상 개선에 효과가 있는 안전하고 유효한 의료기술로 평가하였다(권고등급 B).
다만, 소위원회에서는 경피적 대동맥판 삽입술 대상자 선정에 있어 ① 심초음파 결과 중증 대동맥판협착증 진단 기준을 만족시키고, ② NYHA 기능 분류 Ⅱ 이상의 증상이 있으며, ③ 수술로 인한 사망률 및 수술 위험도 측정 지표(STS 점수 및 logistic EuroSCORE) 등을 고려하여 흉부외과의사와 심장내과의사가 ‘수술이 불가능한 환자’ 및 ‘수술 고위험군 환자’라고 동의한 후에 신중한 대상자 선정이 필요하다고 권고하였다. 신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조제6항에 의거 “경피적 대동맥판삽입술”에 대해 소위원회의 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2012.8.24). (ⅰ) 경피적 대동맥판 삽입술은 증상이 있는 중증 대동맥판협착증으로 수술이 불가능한 환자에서 표준치료와 비교시, 경피적 대동맥판 삽입술은 수술적 대동맥판 삽입술의 대안으로써 초기 뇌졸중 발생의 위험이 증가하는 경향이 있으나, 생존율을 증가시키고, 환자의 증상을 개선시킬 수 있는 안전하고 유효한 의료기술로 평가하였다(권고등급 B). (ⅱ) 경피적 대동맥판 삽입술은 증상이 있는 중증 대동맥판협착증으로 수술 고위험군 환자에서 수술적 대동맥판 삽입술과 비교시, 초기 뇌졸중 발생의 위험이 증가하는 경향이 있으나, 수술적 대동맥판 삽입술에 비해 사망률 감소에 있어 열등하지 않으며, 환자의 증상 개선에 효과가 있는 안전하고 유효한 의료기술로 평가하였다(권고등급 B). 다만, 소위원회에서는 경피적 대동맥판 삽입술 대상자 선정에 있어 ① 심초음파 결과 중증대동맥판협착증 진단 기준을 만족시키고, ② NYHA 기능 분류 Ⅱ 이상의 증상이 있으며, ③ 수술로 인한 사망률 및 수술 위험도 측정 지표(STS 점수 및 logistic EuroSCORE) 등을 고려하여 흉부외과의사와 심장내과의사가 ‘수술이 불가능한 환자’ 및 ‘수술 고위험군 환자’라고 동의한 후에 신중한 대상자 선정이 필요하다고 권고하였다.

신의료기술평가위원회의 심의결과는 소위원회의 검토결과와 함께 2012년 9월 18일 보건복지부장관에게 보고되었고, 보건복지부 고시 제2012-149호(2012.11.16)로 개정고시 되었다.

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