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대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술

Microfracture Enhancement using Biomaterials for Articular Cartilage Injury of Femoral Condyle

신의료기술평가 보고서 2013년 1권 19호 p.1 ~ 275
이선희, 방희영,
소속 상세정보
이선희 ( Lee Sun-Hee ) - 한국보건의료연구원 신의료기술사업본부
방희영 ( Bang Hee-Young ) - 한국보건의료연구원

Abstract

신청기술 : 대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술

대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술은 무릎관절의 연골 결손 병변에 대해 연골재생을 위하여 시행하는 미세골절술 후, 골수로부터 유출된 혈괴를 결손부위에 유지하여 치료효과를 높이고자 하는 목적으로 고안된 생체막을 혈병 부위에 덮는 기술이다. 이 기술은 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 “혈병보호용 덮개 활용 개량 미세골절술(Advanced Microfracture with Film Type Cover for Blood Clot Stabilization)”이라는 명칭으로 2012년 3월 28일에 신청되었다. 신청 당시 동 기술에 이용되는 생체 덮개막은 ‘아티필름’이었으나, 소위원회에서는 특정 제품에 한정하지 않기로 하였고, 최종 평가에는 아티필름과 동일한 원리의 콜라겐막인 ‘콘드로가이드’를 사용하는 경우도 모두 포함되었다. 이후 제4차 소위원회(2012.12.10)에서는 인정 부위 및 시술의 특성을 보다 명료하게 반영할 수 있는 “대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술(Microfracture Enhancement using Biomaterials for Articular Cartilage Injury of Femoral Condyle)”로
기술명을 수정함이 바람직하다는 의견이었고, 그에 따라 기술명을 모두 변경하였다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영

2012년 제7차 신의료기술평가위원회(2012.7.27)에서는 동 기술이 건강보험요양급여비용목록에 등재되어 있지 않으며, 문헌 검색 결과 체계적 문헌고찰이 가능하다고 판단되므로 안전성과 유효성에 대해 소위원회에서 검토할 필요성이 있는 신의료기술 평가대상으로 심의하였다. 또한 평가 방법은 체계적 문헌고찰을 이용하며, 정형외과 4인, 생화학과 1인, 세포생리학 1인으로 구성된 소위원회에서 평가하도록 심의하였다. 대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술에 대한 평가를 위한 소위원회는 2012년 9월 11일부터 2012년 12월 10일까지 총 4차례의 회의를 통해 선택된 연구의 결과에 따라 동 기술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 2012년 제12차 신의료기술평가위원회(2012.12.28)에서 동 내용을 토대로 대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술의 안전성 및 유효성 평가결과에 대해 최종 심의하였다.

대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술 평가

평가목적
대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술은 무릎관절의 연골 결손 병변에 대해 연골재생을 위하여 시행하는 미세골절술 후, 골수로부터 유출된 혈괴를 결손부위에 유지하여 치료효과를 높이고자 하는 목적으로 고안된 생체막을 혈병 부위에 덮는 방법으로 이에 대한 안전성과 유효성을 평가하였다.

평가방법
대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술은 안전성 지표로 합병증 및 이상 반응 사례를, 유효성 지표로 관절연골 상태, 관절기능 개선 및 통증 감소, 시술 결과에 대한 환자만족도를 평가하였다. 국내 문헌은 KoreaMed를 중심으로 8개 데이터베이스, 국외 문헌은 Ovid-MEDLINE, OvidEMBASE 및 Cochrane Library 등을 검색하였다. 국내 문헌은 370편, 국외 문헌은 3,342편으로 총 3,712편이 검색되었다. 중복된 문헌 1,331편을 제외한 2,381편을 토대로 선택 및 배제 기준을 적용하여 최종 6편을 평가에 포함하였다. 문헌 검색부터 선택 기준 적용 및 자료추출까지 각 단계는 모두 소위원회와 아울러 2명의 평가자가 각 과정을 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)의 도구를 이용하였으며, 이에 따라 근거의 수준과 권고의 등급을 선정하여 평가 결과를 기술하였다.

안전성
대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술의 안전성은 시술 관련 합병증 및 이상반응 사례에 대해 총 4편의 연구로 평가하였다. 미세골절술 단독 시행군과 비교한 1편의 무작위 임상시험 연구는 두 군 모두에서 심각한 합병증 및 이상반응이 발생하지 않았다고 제시하였다. 단일군 연구 3편 중 1편에서는 합병증 및 이상반응이 발생하지 않은 것으로 나타났고, 나머지 2편에서 혈종 2.6%(1/98), 관절이 잠기는 등의 증상 및 통증 7.4%(2/27), 무릎 강직 23.7%(9/38)가 보고되었다. 소위원회에서는 가장 높은 발생률을 보인 무릎 강직의 경우, 마취하의 도수 조작(mobilization) 시행만으로 모든 대상자의 정상 관절범위가 회복되었고, 1례만 발생한 혈종의 경우도 혈종제거술을 시행하여 치료하였으며, 시술부위의 증상(관절 잠김 등)을 호소한 2례의 경우 수술 전 관절기능 점수가 타 대상자들보다 낮았고 교정적 수술로 완치된 것으로 볼 때, 동 기술의 안전성에는 문제가 없는 것으로 판단하였다.

유효성
대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술의 유효성은 MRI 관찰에 의한 관절연골의 상태 변화, 관절기능 개선 및 통증감소, 수술 결과에 대한 환자 만족도의 지표로 총 6편의 문헌을 통해 평가하였다. 미세골절술 단독 시행군과 비교한 1편의 무작위 임상시험 연구는 MRI 추시 관찰 결과, 총 8개 지표 중 4개 지표(재생 연골의 생성 정도, 재생 연골의 표면 형태, 변연부 연골과의 간격, 연골하골의 불규칙성 여부 등)에서 중재군이 비교군보다 결손 치유가 양호한 것으로 보고하였다. 관절기능 개선을 보는 시술 전후 IKDC(International Knee Documentation Committee) 점수 변화는 두 군 모두에서 유의한 기능의 향상 추이를 보였고(p=.001), 최종 IKDC 점수는 중재군이 비교군보다 통계적으로 유의하게 높았다(p=.047). 통증 VAS(Visual Analogue Scale) 및 통증 경감과 관련한 만족 VAS 척도 모두에서 두 군 모두 향상되었으나, 군간 유의한 차이는 없었다.
5편의 단일군 연구는 총 165례에 대해 동 시술을 시행한 후, 평균 24~37개월(최단 13개월~최장 62개월)간 추적 관찰하였다. 4편의 연구에서 MRI상 52.6~67.0%에서 결손부위가 일정 수준 이상 채워지는 양상을 보고하였다 1편의 연구에서 충전의 양상이 완전하거나 균질한 것은 아닌 것으로 보고하였고, 그 외 4편의 연구에서 삼출, 연골하골 및 연골하골판의 손상 등이 보고되었다. 관절기능 개선 지수 및 VAS 점수는 대부분 시술 후 24개월까지 현격하게 향상되었다가 이후 점차 감소하였으며, 수술 결과에 대한 환자 만족도는 대상자 다수가 만족 이상을 보고하였다.
소위원회에서는 객관적 지표(MRI 추시 결과, 관절 연골의 상태 변화)상 무작위 임상시험 연구에서 중재군이 비교군보다 유의한 향상을 보여준 4개 지표는 연골 재생 정도를 파악하는 중요한 지표로 해석하였고, 단일군 연구에서도 결손부위 충전율이 52.6~67.0%라는 점, 그리고 주관적 지표(관절기능 개선 및 통증 경감, 환자 만족도)상 대다수 연구에서 뚜렷한 향상의 경향성을 보고하고 있으므로 동 시술을 통한 효과의 개연성이 있는 것으로 판단하였다. 그리고 MRI 추시 결과 관찰된 삼출 등의 징후와 24개월까지 상승되었던 주관적 지표가 그 이후 점차 감소하는 것은 일반적인 미세골절술 자체의 특성에서 기인한 것으로 보아야 한다는 의견이었다. 평가에 선택된 문헌에서는 총 2종의 생체막 덮개(아티필름, 콘드로가이드)를 사용하였다. 소위원회에서는 이 두 제품이 타입의 차이는 있으나 콜라겐을 주성분으로 하는 생체재료로써 미세골절술 후 술부를 덮거나 연골형성을 보조하는 생체재료라는 측면에서 목적이 같은 기술로 보는 것이 타당하다고 보았다. 또한 무작위 임상시험 연구의 추적 관찰기간이 6개월에 불과하다는 제한점에 대하여, 증례연구들의 중·장기 결과로 유사한 수준의 효과를 예상할 수 있다는 의견이었다. 그리고 추후 동 기술에는 식약청에서 미세골절술 후 연골재생을 향상시키기 위한 조직수복용생체재료로써 안전성 및 유효성이 확인되어 인체 사용이 허가된 생체재료(생체적합성, 생분해성, 무독성의 특성 보유)는 사용이 가능하다는 의견을 제시하였다. 또한 동 기술의 오남용 방지를 위하여 미세골절술 관련 연구 및 연골성형술 등의 산정기준 등을 고려하여 적응증을 제한할 것을 제안하였다. 따라서 대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술 소위원회는 현재 문헌에 근거하여 다음과 같이 제언하였다.
대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술은 안전성의 문제가 없으며, 유효성에 대한 근거가 있는 기술로 평가하였다. 다만, 소위원회에서는 ① 만 15세 이상, 만 50세 이하의 연령층 ② 급성 또는 반복적 외상(trauma)에 의한 대퇴과(femoral condyle)의 연골 손상 ③ 1.5cm 2 이상 4cm 2 이하의 병변 크기 ④ Outerbridge IV의 연골 손상에 해당되는 경우로 제한할 것을 제안하였다(권고등급 D).

제언

대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술 소위원회는 현재 문헌에 근거하여 다음과 같이 제언하였다.
대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술은 안전성의 문제가 없으며, 유효성에 대한 근거가 있는 기술로 평가하였다. 다만, 소위원회에서는 ① 만 15세 이상, 만 50세 이하의 연령층 ② 급성 또는 반복적 외상(trauma)에 의한 대퇴과(femoral condyle)의 연골 손상 ③ 1.5cm2 이상 4cm2 이하의 병변 크기 ④ Outerbridge IV의 연골 손상에 해당되는 경우로 제한할 것을 제안하였다(권고등급 D). 신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조 제6항에 의거 “대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술”에 대해 소위원회 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2012.12.28).
신의료기술평가위원회에서는 동 기술의 안전성과 유효성에 대해 적응증을 제한하여 인정한 소위원회의 평가에 동의하였다. 그러나 식약청에서 미세골절술 후 연골재생을 향상시키기 위한 조직수복용생체재료로써 안전성 및 유효성이 확인되어 인체 사용이 허가된 생체재료(생체적합성, 생분해성, 무독성의 특성 보유)는 신의료기술평가 없이 사용이 가능하다는 소위원회의 의견에 대해서는 평가에 포함되지 않은 생체재료까지 확장하여 인정하기에는 근거가 부족함을 지적하였고, 따라서 아티필름과 콘드로가이드 두 개 제품의 사용에 한하여 인정함이 타당하다고 심의하였다. 대퇴과 연골 손상에 대한 생체재료 사용 개량 미세골절술은 안전성의 문제가 없으며, 유효성에 대한 근거가 있는 기술로 평가하였다. 다만, ① 만 15세 이상, 만 50세 이하의 연령층 급성 또는 반복적 외상(trauma)에 의한 대퇴과(femoral condyle)의 연골 손상 ③ 1.5cm 2 이상 4cm 2 이하의 병변 크기 ④ Outerbridge IV의 연골 손상에 해당되는 경우로 제한하였다(권고등급 D).

신의료기술평가위원회의 심의결과는 소위원회의 검토결과와 함께 2013년 1월 14일 보건복지부장관에게 보고되었으며, 보건복지부 고시 제2013-41호(2013.02.28)로 개정고시되었다.

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