경피적 좌심실 보조장치 치료
Percutaneous Left Ventricular Assist Device Treatment
이무열, 김진형, 이민,
소속 상세정보
이무열 ( ) - 한국보건의료연구원 신의료기술사업본부
김진형 ( Kim Jin-Hyung ) - 한국보건의료연구원 신의료기술평가본부
이민 ( Lee Min ) - 한국보건의료연구원
KMID : 9000120130010480001
Abstract
신청기술 : 경피적 좌심실 보조장치 치료
경피적 좌심실 보조장치 치료(Percutaneous Left Ventricular Assist Device Treatment)는 심실기능부전, 심인성 쇼크로 심실에 이상이 생긴 환자, 약물 또는 기존장비로 회복이 어려운 환자들의 혈액순환을 보조하기 위한 기술로, 체외형 순환펌프를 통해 심장의 혈액 일부를 경피적으로 우회 순환시킴으로 심실의 기능을 대신해 주는 시술이다. 이는 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 “경피적 심실보조장치(Percutaneous Ventricular Assist Device)”라는 명칭으로 2013년 1월 9일 신청되었다. 제3차 소위원회에서는 기술명을 “경피적 좌심실 보조장치 치료(Percutaneous Left Ventricular Assist Device treatment)” 로 수정하는 것이 바람직하다는 의견이었다. 이에 따라 기술명을 모두 변경하였다.
신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영
2013년 제3차 신의료기술평가위원회(2013.3.22)에서는 동 기술은 현재 건강보험요양급여비용 목록에 등재되어 있는 대동맥내풍선펌프(자-190), 부분체외순환(자-192)과 사용대상 및 사용목적은 유사하나 시술방법이 변경된 기술로 평가할 필요성이 있는 신의료기술로 판단하였다. 또한, 평가 방법은 체계적 문헌고찰 방법을 이용하여 순환기내과, 흉부외과, 응급의 학과 총 5인으로 구성된 소위원회에서 평가하도록 심의하였다. 이에 소위원회는 2013년 5월 29일부터 2013년 9월 13일까지 약 4개월에 걸쳐 총 4회의 소
위원회 운영을 통해 문헌적 근거에 따라 동 기술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 2013년 제 9차 신의료기술평가위원회 (2013.9.27)에서 소위원회의 안전성 및 유효성 검토안에대해 최종 심의하였다.
경피적 좌심실 보조장치 치료의 평가
평가 목적:
경피적 좌심실 보조장치(percutaneous left ventricular assist device, 이하 pLVAD)를 이용한 치료가 심실 기능 부전 환자에서 어떠한 의료결과의 향상을 가져오며, 기존 기술과 비교하여 어떤 장·단점이 있는지에 대하여 평가가 필요하다고 판단되어 동 기술의 안전성 및 유효성에 대해 평가하였다.
평가 방법:
경피적 좌심실 보조장치 치료에 관한 문헌검색은 KoreaMed를 포함한 8개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE 및 Cochrane Library의 국외 데이터베이스를 이용하였다. 검색 전략에 따라 총 1,391편의 문헌이 검색되었으며, 중복 검색된 문헌 449편을 제외한 942편을 토대로 선택 및 배제기준을 적용하여 총 20편(국외문헌 20편)을 최종 선택하였다. 문헌 검색부터 선택기준 적용 및 자료 추출까지 각 단계는 모두 소위원회와 아울러 2명의 평가자가 각 과정을 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)의 도구를 이용하였으며, 이에 따라 근거의 수준과 권고의 등급을 선정하여 평가 결과를 기술하였다. 경피적 좌심실 보조장치 치료의 안전성과 유효성은 총 20편(무작위 임상시험 연구 2편, 코호트 연구 1편, 증례연구 17편)의 문헌에 근거하여 평가하였다. 치료 목적 및 시술 형태별로 구분 시, (ⅰ) 단독 관련 문헌은 총 12편(무작위 임상시험 연구 2편, 증례연구 10편), (ⅱ) 병용 관련 문헌은 총 9편(코호트 연구 1편, 증례연구 8편)이었다.
안전성
경피적 좌심실 보조장치 치료의 안전성은 시술 관련 합병증(사망, 주요 합병증)으로 평가하였다.
단독
심인성 쇼크 환자를 대상으로 pLVAD를 단독으로 사용한 경우, 무작위 임상시험 연구 2편,증례연구 9편에서 시술 관련 합병증을 보고하였다. 모든 문헌에서 시술 관련 사망은 보고되지 않았다. 대동맥내 풍선 펌프(IABP)와 비교시, RCT 1편(Burkhoff et al 2006a)에서 전체 합병증률은 두 군간에 통계적으로 유의한 차이가 없었으며, 연구자들이 분류한 중증 합병증률도 중재군(pLVAD) 1.3건/1인, 비교군(IABP) 1.2건/1인으로 유사하게 보고되었다. 반면, 다른 1편의 RCT (Thiele et al 2005)에서는 사지허혈(중재군 33.3%, 비교군 0%, p=.009), 출혈로 인한 수혈(중재군 90.5%, 비교군 40%, p=.002)이 중재군에서 통계적으로 유의하게 많이 발생하였다. 또한, 단일군 연구에서 통합된 주요 합병증률은 사지허혈 6.7% (11/165명), 대동맥 박리 6.7% (9/135명), 심방 천공 0.85% (1/117명), 뇌졸중 5.5% (9/164명), 카테터 삽입 부위 출혈 24.9% (44/177명), 수혈 57.8% (78/135명)이었다. ☞ 소위원회에서는 경피적 좌심실 보조장치 치료를 단독(rescue use)으로 사용한 경우, 안전성은 IABP와 비교 결과, 사지허혈, 출혈로 인한 수혈의 비율이 높았다. 그러나, 동 시술이 매우 침습적인 기술임에도 불구하고 시술 관련 사망이 보고되지 않았으며, 그 외 중증 합병증(심방 천공, 뇌졸중, 대동맥 박리 등)의 발생률은 매우 낮은 것으로 확인되었다. 동 기술이 중증 불응성 심인성 쇼크 환자를 대상으로 약물 및 기존 장비로도 회복이 어려운 경우, 환자의 심실 기능을 보조하기 위해 사용하는 점을 고려하여 이 정도의 시술 관련 위해
는 수용 가능하다는 의견이었다.
병용
고위험군 환자를 대상으로 전극도자절제술(ablation) 또는 경피적 관상동맥중재술(PCI) 시행시, 예방 목적으로 pLVAD 보조 하에 중재를 시행하는 경우(병용), 코호트 연구 1편, 증례연구 7편에서 시술 관련 합병증을 보고하였다. (ⅰ) 전극도자절제술에 pLVAD를 보조한 경우는 코호트 연구 1편이었으며, (ⅱ) 나머지 증례연구 7편에서는 고위험 PCI 환자에서 pLVAD를 보조하였다. (ⅰ) 코호트 연구 1편에서 혈역학적으로 불안정한 심실빈맥 환자를 대상으로 전극도자절제술 시행 시, pLVAD를 보조하는 경우(중재군 13명)와 보조하지 않는 경우(비교군 18명)을 짝짓기하여 비교한 결과, 중재군에서 시술 전-후로 발생한 뇌졸중으로 인해 1명이 사망하였으며, 비교군에서는 시술 관련 사망이 발생하지 않았다(p=.42). 또한, 뇌졸중은 중재군 1명, 비교군 1명에서 각각 발생한 것으로 보고하였다(p=1.00). (ⅱ) 단일군 연구에서는 고위험군 PCI 환자를 대상으로 PCI 시행 시, pLVAD를 예방적 목적으로 보조한 경우, 통합된 주요 합병증률은 major adverse cardiac events (MACE) 9.5% (6/63명), 사지허혈 6% (2/32명), 뇌졸중 1~3% 및 카테터 삽입 부위 출혈이 9.1~28%까지 보고되었다. ☞ 소위원회에서는 경피적 좌심실 보조장치 치료를 전극도자절제술 또는 PCI 시행에 있어 예방 목적으로 pLVAD 보조 하에 중재를 시행하는 경우(병용), pLVAD 보조 없이 시행하는 기존 시술과 비교한 연구가 코호트 연구 1편(전극도자절제술) 뿐이어서 기존 시술만큼 안전한지에 대해 판단하기에는 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술이라고 평가하였다.
유효성
경피적 좌심실 보조장치의 유효성은 사망률, 치료 성공률 및 치료 경과, 삽입 성공률, 혈역학적 지표 향상 정도로 평가하였다.
단독
심인성 쇼크 환자를 대상으로 pLVAD를 단독으로 사용한 경우, 무작위 임상시험 연구 2편,증례연구 9편에서 유효성 결과를 보고하였다. 첫째, pLVAD를 단독으로 사용한 경우, IABP와 비교한 연구는 무작위 임상시험 연구 2편이었다. 30일 사망률은 2편의 RCT 연구 모두에서 중재군(pLVAD)과 비교군(IABP) 간의 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 보고하였다. 삽입 성공률은 1편의 RCT 연구에서 두 군 모두 100% 삽입에 성공한 것으로 보고하였다. 혈역학적 지표 향상 정도는 2편의 RCT 연구에서 보고하였다. Burkhoff 등(2006a)의 RCT 연구는 심인성 쇼크 환자 42명을 대상으로 중 재군(pLVAD 19명)과 비교군(IABP 14명)을 비교하였으며, 혈역학적 보조 성공률이 중재군 37% (7/19명), 비교군 14% (2/14명)로 중재군의 혈역학적 보조 성공률이 높게 확인되었다. 또
한, 혈역학적 지표별로 심장박출계수(CI), MAP, PCWP 모두에서 시술 전-후를 비교하여 통계적으로 유의한 향상이 확인되었다. 또한, Thiele 등(2005)의 RCT 연구에서는 급성 심근경색 후 발생한 심인성 쇼크 환자 41명을 대상으로 중재군(pLVAD 21명)과 비교군(IABP 20명)을 비교하였으며, 시술 전 두 군간의 혈역학적 지표는 PCWP를 제외한 나머지 지표들은 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었으나, 시술 중에 중재군에서 CO, CI, PCWP, PAP가 더 효과적으로 향상되어, 중재군과 비교군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보고하였다. 둘째, pLVAD를 단독으로 사용한 경우, 단일군 연구(증례연구 8편)에서 제시한 통합된 30일 사망률은 38.8% (83/214명)이었다. 증례연구 7편에서 LVAD 또는 심장이식의 가교 치료 성공률은 4.3~100%까지 다양하고 보고되었으며, 궁극적 치료(destination therapy)로써 사용된 경우, 심기능 회복으로 pLVAD 제거가 가능했던 환자는 1편의 증례연구에서 36.4% (4/11명)으로 보고하였다. 삽입 성공률은 증례연구 6편에서 모두 100%로 보고하였다. 또한, 증례연구 9편에서 혈역학적 지표 향상 정도는 시술 전에 비해 시술 중 또는 시술 후에 혈역학적 지표의 향상이 통계적으로 유의하게 보고되었다. ☞ 경피적 좌심실 보조장치 치료를 단독(rescue use)으로 사용한 경우, 유효성은 IABP와 비교 결과, 30일 사망률에 있어서는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 그러나 혈역학적 지표 향상에 있어 중재군(pLVAD)이 비교군(IABP)에 비해 혈역학적 보조 성공률이 더 높았으며, 단일군 연구에서도 시술 전에 비해 수술 중/후의 혈역학적 지표가 통계적으로 유의하게 향상된 것으로 보고되었다. 또한, 증례연구 7편에서 pLVAD 치료 후, LVAD 또는 심장이식으로 가교 치료(bridge therapy)가 성공적으로 시행된 비율이 4.3~100%로 보고되고 있다. 소위원회에서는 심인성 쇼크 환자를 대상으로 무작위 비교 임상시험 연구의 시행이 어려우며, 기존 기술(IABP, ECOMO 등)도 생존율과 같은 hard outcome의 향상을 증명하지 못했으며, IABP와 비교 시 혈역학적 지표의 향상 만으로도 중증 불응성 심인성 쇼크 환자들에서 치료 효과의 향상을 도모할 수 있는 기술이라고 평가하였다.
병용
고위험군 환자를 대상으로 전극도자절제술(ablation) 또는 PCI 시행 시, 예방 목적으로 pLVAD 보조 하에 중재를 시행하는 경우(병용), 코호트 연구 1편, 증례연구 8편에서 유효성 결과를 보고하였다. 첫째, 비교 연구는 전극도자절제술에 pLVAD를 보조한 경우로 코호트 연구 1편에서 보고하였다. 혈역학적으로 불안정한 심실빈맥 환자를 대상으로 전극도자절제술 시행 시, pLVAD를 보조하는 경우(중재군 13명)와 보조하지 않은 경우(비교군 18명)을 짝짓기하여 비교하였으며, 시술 마지막 시점에 심실빈맥이 유발되지 않은 경우를 치료 성공으로 정의하였다. 치료성공률은 중재군 77% (10/13명), 비교군 67% (12/18명)으로 두 군간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=.69). 둘째, 단일군 연구로써 고위험군 PCI 환자를 대상으로 PCI 시행 시, pLVAD를 예방적 목적으로 보조한 경우, 증례연구 8편에서 유효성 결과를 보고하였다. 30일 또는 입원 중 사망률을 보고한 문헌은 6편으로 통합된 30일 사망률은 11.8% (13/110명)이었다. 고위험 PCI 환자에서 pLVAD 보조 하에 PCI를 시행한 경우, 증례연구 5편에서 보고한 시술 성공률은
96~100%이었다. 증례연구 5편에서 모두 삽입 성공률을 100%로 보고하였으며, 혈역학적 지표 향상 정도도 대부분의 문헌에서 시술 전에 비해 시술 중 또는 시술 후에 혈역학적 지표의 향상이 통계적으로 유의한 것으로 보고하였다. ☞ 소위원회에서는 경피적 좌심실 보조장치 치료를 전극도자절제술 또는 PCI 시행에 있어 예방 목적으로 pLVAD 보조 하에 중재를 시행하는 경우(병용), pLVAD 보조의 유효성을 판단하기에는 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술이라고 평가하였다.
제언
경피적 좌심실 보조장치 치료 소위원회는 현재 문헌에 근거하여 다음과 같이 제언하였다.(ⅰ) 단독 : 중증 불응성 심인성 쇼크 환자에서 경피적 좌심실 보조장치 치료의 안전성은 수용할 수 있는 수준이며, 혈역학적 지표 향상에 효과가 있어 임상 도입이 필요한 안전하고, 유효한 의료기술로 평가하였다(권고등급 B). (ⅱ) 병용 : 전극도자절제술 또는 PCI 시행 시, 고위험군 환자에서 예방 목적(prophylactic use) 으로 경피적 좌심실 보조장치를 사용하는 경우, 안전성 및 유효성을 평가하기에는 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술이라고 평가하였다(권고등급 D, 연구단계기술분류 Ⅱ-a). 신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조제6항에 의거 “경피적 좌심실보조장치 치료”에 대해 소위원회 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2013.9.27). (ⅰ) 단독 : 중증 불응성 심인성 쇼크 환자에서 경피적 좌심실 보조장치 치료의 안전성은 수용할 수 있는 수준이며, 혈역학적 지표 향상에 효과가 있어 임상 도입이 필요한 안전하고, 유효한 의료기술로 평가하였다(권고등급 B). (ⅱ) 병용 : 전극도자절제술 또는 PCI 시행 시, 고위험군 환자에서 예방 목적(prophylactic use) 으로 경피적 좌심실 보조장치를 사용하는 경우, 안전성 및 유효성을 평가하기에는 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술이라고 평가하였다(권고등급 D, 연구단계기술분류 Ⅱ-a).
신의료기술평가위원회의 심의결과는 소위원회의 검토결과와 함께 2013년 10월 10일 보건복지부장관에게 보고되었고, 보건복지부 고시 제2013-178호(2013.11.22)로 개정고시 되었다.
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