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근골격계 종양의 프로브기반 냉동제거술

Probe-based Cryosurgical Ablation of Musculoskeletal Tumor

신의료기술평가 보고서 2015년 1권 35호 p.1 ~ 120
김석현, 이경민, 전미혜, 설아람,
소속 상세정보
김석현 ( Kim Seok-Hyun ) - 한국보건의료연구원
이경민 ( Lee Kyung-Min ) - 한국보건의료연구원
전미혜 ( Jeon Mi-Hye ) - 한국보건의료연구원
설아람 ( Sul Ah-Ram ) - 한국보건의료연구원

Abstract

신청기술 : 근골격계 종양의 프로브기반 냉동제거술

근골격계 종양의 프로브기반 냉동제거술(probe-based cryosurgical ablation of musculoskeletal tumor)은 근골격계 종양환자를 대상으로 원발성 또는 전이성 종양 제거 및 종양으로 인해 발생한 통증 완화를 통한 환자의 삶의 질 향상을 목적으로 냉동제거술을 수행하는 시술로서, 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 “근골격계 종양의 경피적 냉동제거술”이라는 명칭으로 2015년 1월 29일 재신청되었다. 제1차 소위원회에서 시술방법을 명확히 하기 위해 “근골격계 종양의 프로브기반 냉동제거술”로 명칭을 변경하였다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영

동 기술은 2013년 제6차 신의료기술평가위원회(2013.6.28.)에서 근골격계 종양환자를 대상으로 국소종양 제거 및 종양 절제술 후 절제면 부위의 암세포 제거를 목적으로 프로브를 이용하여 냉동제거술을 수행하는 시술로서 안전성에는 문제가 없을 것으로 판단되나 유효성을 평가할 만한 근거문헌이 부족하여 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술(권고등급 D, 기술분류 Ⅰ)로 심의된 바 있다.
이후 2015년 제3차 신의료기술평가위원회(2015.3.27.)에서 근골격계 종양의 프로브기반 냉동제거술을 현재 건강보험요양급여비용에 등재되어 있는 폐암냉동제거술(자-147), 경피적 폐암 냉동제거술(자-687), 경피적 신종양 냉동제거술(자-688), 간암냉동제거술(조-843)과 시술방법은 동일하나 사용대상 및 사용목적이 변경되었으며, 근골격계 종양의 고주파치료술(조-81)과 사용대상 및 사용목적은 동일하나 시술방법이 변경된 기술로 기평가 이후 문헌이 축적되어 신의료기술평가 재평가가 가능하다고 판단하였다. 평가방법은 체계적 문헌고찰이고, 정형외과 3인, 영상의학과 2인, 신경외과 1인, 근거중심의학 1인으로 소위원회를 구성하여 평가하도록 심의하였다. 소위원회는 2015년 5월 8일부터 2015년 7월 1일까지 총 3회의 회의를 통해 선택된 연구의 결과에 따라 동 기술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 동 내용을 토대로 2015년 제7차 신의료기술평가위원회(2015.7.24.)에서 근골격계 종양의 프로브기반 냉동제거술의 안전성과 유효성에 대한 평가결과를 심의하였다.

근골격계 종양의 프로브기반 냉동제거술의 평가

평가목적
근골격계 종양의 프로브기반 냉동제거술은 원발성, 전이성 근골격계 종양 환자를 대상으로 프로브를 이용하여 종양 제거 및 통증 완화를 통한 환자의 삶의 질 향상을 목적으로 종양을 극저온으로 냉각하여 괴사시켜 제거하는 시술로, 동 시술이 안전하고 유효한 신의료기술인지를 평가하였다.

평가방법
근골격계 종양의 프로브기반 냉동제거술 소위원회는 원발성 또는 전이성 근골격계 종양 환자를 대상으로 시행된 문헌을 근거로 하여 동 시술의 안전성 및 유효성에 대하여 평가하였다. 문헌검색은 KoreaMed를 포함한 8개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE 및 Cochrane Library의 국외 데이터베이스를 이용하였다. 검색전략을 통해 총 190편의 문헌을 검색하였고, 동물실험 및 전임상시험, 원저가 아닌 연구, 초록만 발표된 경우 및 한국어와 영어로 기술되지 않은 문헌은 배제하였다. 중복 검색된 문헌(46편)을 포함하여 총 182편의 문헌이 제외되어 8편이 선택되었으며, 기평가에 포함된 문헌을 함께 제시함으로써 연구결과의 흐름을 알고자 소위원회에서 논의함에 따라 기평가문헌 12편을 포함하여 최종 선택된 문헌은 20편이다. 문헌검색부터 선택기준 적용 및 자료추출까지 각 단계는 모두 소위원회와 아울러 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 도구를 이용하였으며 이에 따라 근거의 수준과 권고 등급을 선정하였다.

평가결과

안전성
동 시술의 안전성은 18편의 문헌에서 보고된 시술관련 합병증으로 평가하였다. 프로브기반 냉동제거술에 대한 시술관련 합병증은 전이성 종양 11편(코호트연구 5편, 전후 연구 6편), 원발성 종양 전후연구 5편(양성종양 2편, 악성종양 3편), 원발성 전이성 혼합 2편으로 평가하였다. 약물치료군 비교연구(2편)에서 중재군의 합병증 사례는 고열, 근육통증, 골절 등이었으며, 고주파열치료 비교연구(2편)에서 합병증 사례는 중재군이 일시적 감각장애(2.8%), 시술부위 열손상(2.8%)이었고, 고주파 열치료군의 합병증 사례는 혈종(13.3%), 신경손상(6.7%), 경도 간세포손상(4.5%)으로 보고되었다. 척추성형술과 병행(1편)연구에서는 중재군과 비교군 모두에서 합병증이 발생하지 않았다. 단일군연구 5편 중 4편에서 합병증률이 0%~8%이었고, 감염(2명), 대퇴골두의 무혈관성 괴사(1명), 요로협착(1명)이 발생하였다. 다른 1편의 문헌에서 합병증률은 31.8%(7명)이었고, 이 중 5명(감각이상 4명, 경도 일과성 저혈압 1명)은 자연 회복되었다. 양성종양인 유골골종 환자를 대상으로 냉동제거술 단독요법을 시행한 연구(2편) 중 1편에서는 합병증이 나타나지 않았다고 보고하였으며, 다른 1편에서는 시술관련 합병증률은 16.7%(1명)이었고, 합병증 사례는 발열(38℃)이었다. 악성종양 환자를 대상으로 수술 보조요법을 시행한 연구(4편)에서 합병증률은 0~23.8%이었고, 수술부위 장액성 삼출물과 액종(8명), 말초신경마비(5명), 골절(2명)이 발생하였다. 이에 소위원회에서는 심각한 합병증으로 진행되는 사례가 보고되지 않았고, 대부분이 자연치유 되거나 경미하여 임상적으로 수용 가능한 수준이므로 근골격계 종양의 프로브기반 냉동제거술은 안전한 기술로 평가하였다.

유효성
유효성은 전이성 종양, 원발성 종양(양성, 악성)으로 구분하였으며, 단독요법과 수술 보조요법으로 나누어 분석하였다. 유효성 평가 지표는 통증감소(통증점수, 진통제 사용량 등), 삶의 질, 치료성공률(종양조절, 치료반응), 재발률, 기능적 결과로 평가하였다.

전이성 종양
전이성 종양의 프로브기반 냉동제거술에 대한 유효성은 12편(코호트연구 5편, 전후연구 7편)으로 평가하였으며, 모두 단독요법으로 통증 완화 목적으로 시행하였다. 통증감소는 약물치료 비교연구(2편)에서 냉동제거술과 약물 병행군(병행군), 냉동제거술 단
독군, 약물치료 단독군 모두 시술 후 감소하는 경향성을 보였으며, 병행군이 다른군보다 통증감소가 유의하게 낮았다(p<.001). 고주파 열치료와 비교한 연구(2편)에서는 VAS score가 감소하였으나, 두 군간 유의한 차이는 없었다. 척추성형술과 병행한 비교연구(1편)는 냉동제거술과 척추성형술을 병행군(병행군)과 척추성형술 단독군(단독군) 모두에서 시술 후 유의하게 감소하였고(각 p<.05, p<.001), 병행군의 통증점수가 단독군보다 유의하게 낮았다(p<.001). 단일군연구(4편)에서는 시술 후 통증점수가 모두 감소하였다. 삶의 질은 척추성형술과 병행한 비교연구(1편)에서 병행군이 시술 후 유의하게 향상되었고(p<.0001), 척추성형술 단독군보다 유의하게 높았으며(p<.001), 단일군연구(1편)에서 모두 유의하게 향상되었다(p<.0001). 전이성 종양의 수술 보조요법에 대하여 보고된 문헌은 없었다. 이에 소위원회에서는 전이성 근골격계 종양환자는 대부분 전신질환이 동반되거나 건강상태가 좋지 않으므로 통증을 완화시키는 것이 치료의 주요 목적으로 비교시술과 비교 시 더 나은 유효성에 대한 근거는 부족하나 시술 목적의 특성상 전후연구 결과가 의미 있을 것으로 보이며, 모든 연구에서 시술 전보다 시술 후에 통증의 척도와 삶의 질이 유의하게 좋아지는 일관성 있는 결과를 보고하였기 때문에 수술적 종양 절제술이 어려운 전이성 근골격계 종양환자의 고통을 감소시키는 최소 침습적인 방법으로 동 시술이 유용할 것이라는 의견이었다.

원발성 종양
원발성 종양의 프로브기반 냉동제거술에 대한 유효성은 전후연구 6편(양성종양 2편, 악성종양 4편)으로 평가하였으며, 양성종양 대상자는 2편 모두 유골골종 환자이었다. 유골골종 환자를 대상으로 냉동제거술을 시행한 연구는 2편으로 모두 단독요법이었다 통증의 감소는 모두 시술 전보다 시술 후 유의하게 감소하였으며(p<.05), 재발률은 0%이었고, 치료성공률은 100%이었다.
악성종양 환자를 대상으로 냉동제거술을 시행한 연구는 4편으로 모두 수술 후 보조요법 연구이었다. 치료성공률(1편)은 42%(16명)에서 95%이상 종양괴사율을 보였고, 이 중 11명은 100% 종양괴사율을 보였다. 생존율(1편)은 추적관찰 기간 평균 10.2년에서 90.7%이었으며, 재발률(3편)은 0~9%였고, 골종양 2명에서 재발하였다. 기능적 결과(2편)는 시술 후 이전 기능의 91%까지 향상되었다. 이에 소위원회에서는 양성종양을 대상으로 한 연구는 모두 유골골종 환자가 대상이었으며, 동 시술의 단독요법이 시술 후 통증감소에 효과적이라는 전후연구의 일관성있는 결과가 보고되어 유골골종 환자를 대상으로 제한하여 종양제거와 통증감소 목적으로 유용할 것이라는 의견이었다. 하지만 원발성 악성종양 대상자에게 수술 후 보조적 요법으로 동 시술을 시행하는 것은 종양 제거의 목적일 것이므로 다른 시술과의 비교연구가 필요하며 현재의 근거로 유효성이 있다고 판단 할 수 없다는 의견이었다.

제언

따라서 근골격계 종양의 프로브기반 냉동제거술 소위원회는 현재 문헌에 근거하여 다음과 같이 제언하였다.
1) 전이성 종양의 프로브기반 냉동제거술 단독요법은 수술적 종양 절제가 어려운 전이성 근골격계 종양환자에서 시술 후 통증이 유의하게 감소하므로 최소 침습적 시술로서 안전성 및 유효성에 대한 근거가 있는 기술로 평가하였다(권고등급 D).
2) 전이성 종양의 프로브기반 냉동제거술 수술보조요법은 안전성 및 유효성을 평가할 문헌적 근거가 부족하여 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술로 평가하였다(권고등급 D, 기술분류 Ⅱ-a). 3) 원발성 양성종양의 프로브기반 냉동제거술 단독요법은 유골골종 환자로 제한하여 종양제거로 인한 통증 완화에 유용한 최소침습적인 시술로서 안전성 및 유효성에 대한 근거가 있는 기술로 평가하였다(권고등급 D). 4) 원발성 악성종양의 프로브기반 냉동제거술 보조요법은 종양 제거 목적에 대한 유용성을 평가하기에 근거가 충분하지 않으므로 아직은 연구가 더 필요한 기술로 평가하였다(권고등급 D, 기술분류 Ⅰ). 신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조제6항에 의거 “근골격계 종양의 프로브기반 냉동제거술”에 대해 소위원회의 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2015.7.24.).1) 전이성 종양의 프로브기반 냉동제거술 단독요법은 수술적 종양 절제가 어려운 전이성
근골격계 종양환자에서 시술 후 통증이 유의하게 감소하므로 최소 침습적 시술로서 안전성 및 유효성에 대한 근거가 있는 기술로 평가하였다(권고등급 D).2) 전이성 종양의 프로브기반 냉동제거술 수술보조요법은 안전성 및 유효성을 평가할 문헌적 근거가 부족하여 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술로 평가하였다(권고등급 D, 기술분류 Ⅱ-a). 3) 원발성 양성종양의 프로브기반 냉동제거술 단독요법은 유골골종 환자로 제한하여 종양제거로 인한 통증 완화에 유용한 최소 침습적인 시술로서 안전성 및 유효성에 대한 근거가 있는 기술로 평가하였다(권고등급 D). 4) 원발성 악성종양의 프로브기반 냉동제거술 보조요법은 종양 제거 목적에 대한 유용성을 평가하기에 근거가 충분하지 않으므로 아직은 연구가 더 필요한 기술로 평가하였다(권고 등급 D, 기술분류 Ⅰ).

신의료기술평가위원회의 심의결과는 소위원회의 검토결과와 함께 2015년 8월 10일 보건복지부장관에게 보고되었으며, 보건복지부 고시 제2015-158호(2015.9.7.)로 개정 고시되었다.

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