자기공명/초음파 영상융합장치 유도하 전립선 표적 생검
Manetic Resonance/Ultrasound Image Fusion System guided Prostate Target Biopsy
신채민, 조민정, 손수경, 전미혜, 이월숙,
소속 상세정보
신채민 ( Shin Chae-Min ) - 한국보건의료연구원
조민정 ( ) - 한국보건의료연구원
손수경 ( Son Soo-Kyung ) - 한국보건의료연구원
전미혜 ( Jeon Mi-Hye ) - 한국보건의료연구원
이월숙 ( Lee Worl-Sook ) - 한국보건의료연구원
KMID : 9000120200010060001
Abstract
신청기술: 자기공명/초음파 영상융합장치 유도하 전립선 표적 생검
자기공명/초음파 영상융합장치 유도하 전립선 표적 생검(Magnetic Resonance/Ultrasound Image Fusion System guided Prostate Target Biopsy)은 전립선암 의심환자를 대상으로 전립선 생검시 암이 의심되는 병변을 사전에 촬영 및 판독된 자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging, MRI) 과 실시간 초음파 영상을 융합하여 재구성된 영상으로 표적생검을 수행하는 기술로서, 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 “이미지 가이드 입체적 전립선 생검(Image Guided 3D Prostate Biopsy)”이라는 명칭으로 2019년 3월 29일 신청되었다. 이후 소위원회에서는 동 기술이 전립선암 의심 병변에 대해 자기공명영상과 초음파영상 시스템을 융합하여표적생검 하는 기술인점을 고려하여 “자기공명/초음파 영상융합장치 유도하전립선 표적 생검(Magnetic Resonance/Ultrasound Image Fusion System guided Prostate Target Biopsy)”으로 수정하였다.
신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영
2019년 제4차 신의료기술평가위원회(2019.5.3.)에서는 안전성 및 유효성에 대한 평가가 필요한 신의료기술 평가대상으로 판단하고, 체계적 문헌고찰 방법으로 총 7인 비뇨의학과(비뇨기암) 4인, 영상의학과(비뇨기) 2인, 근거기반의학 1인으로 구성된 소위원회에서 평가하도록 심의하였다.
소위원회는 2019년 6월 17일부터 2019년 10월 30일까지 총 4회의 회의를 통해 선택된 연구의 결과에 따라 동 기술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 2019년 제11차 신의료기술평가위원회(2019.11.22.)에서 이를 토대로 동 기술의 안전성 및 유효성 평가결과를 심의하였다.
자기공명/초음파 영상융합장치 유도하 전립선 표적 생검의 평가
평가목적
자기공명/초음파 영상융합장치 유도하전립선 표적 생검은전립선암 의심 환자를대상으로 자기공명/초음파 영상융합유도하 표적 생검만수행(이하 ‘단독검사’) 하는 것과 초음파유도하 체계적 생검과병행하여 수행(이하 ‘병행검사’) 시, 전립선암 발견에도움을 주는 기술로서안전성 및 유효성이있는 기술인지를 핵심질문으로 보고 평가를 수행하였다.
평가방법
동 기술은 국외 가이드라인에서 전립선암 진단 검사 중 하나로 제시되고 있어, 신의료기술평가위원회 운영에 관한 규정 제5조 기타검사 심의기준(의학교과서 및 가이드라인에서 안전성？유효성이 확립된 기술이지만, 건강보험급여비용 목록에 별도 행위로 분류되어 있지 않은 경우)에 따라, 가이드라인, 기존의 체계적 문헌고찰 및 관련문헌 검토를 통해 신속평가하였다. 최근 문헌검토는 ESMO 2015년 가이드라인을 기준으로 동 가이드라인 발표 이후인2016년부터 출판된 문헌들을 검토하였다.
체계적문헌고찰에 대한 문헌검색은 KoreaMed를 포함한 5개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE 및 Cochrane Library의 국외 데이터베이스를 이용하였다. 문헌검색 전략을통해 총 2,212편의 문헌이확인되었고, 이 중 중복검색된문헌 976편을 제외한 1,236편을 토대로 선택 및 배제기준을 적용하여총 28편의 연구가 최종 평가에 포함되었다.
문헌 검색, 선택기준 적용 및 질평가, 자료추출의 단계는소위원회의 논의를 통해 진행되었으며 문헌선택 및 질평가는 2명의 평가자가 독립적으로수행하였다.
평가결과
동 기술의 임상적 유용성에 대해 국외 가이드라인 3편{EAU Prostate Cancer Guildelines (EPCG) 2019; National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2018; Society for Medical Oncology (ESMO) 2015}과 선행 체계적 문헌고찰 3편(Tang et al., 2018; Jiang et al., 2016; Valerio et al., 2015)에 대해 검토한 결과는 다음과 같다.
가이드라인 검토 결과, EPCG 2019에서는 전립선 생검 전에 multi-parametric MRI (mpMRI)를 사용하는 것이 초기생검 환자와 이전에 생검결과 전립선암 음성진단을 받은 환자 모두에게 권고되며 초기생검환자에서 mpMRI가 양성인 경우 (PI-RADS ≥ 3), 표적 생검과 체계적 생검을 병행(combine)하는 것을 권고하였다. NCCN 2018에서는 MRI/초음파 영상융합 생검이 이전의 전립선 생검에서놓친 암 부위를발견하고 적어도 1개의 음성 전립선 생검후 고려해야 한다고 보고하였으며, 초기생검 시 MRI/초음파 영상융합을 이용한 표적생검은 임상적으로 의미 있는 고위험 전립선암의 진단율을 높인다고 보고하였다. ESMO 2015에서는 재생검을 하기 전에 MRI 유도 생검 또는 MRI-경직장 초음파 융합 생검을 위해 mpMRI가 권장된다고 보고하였다.
선행 체계적 문헌고찰 검토결과, 2편에서는 단독검사가 비교검사인 초음파 유도하 체계적 생검에 비해 전립선암 발견율이 더 높게 보고되었고, 다른 1편에서 전립선암 발견율은 단독검사로 사용 시, 초음파 유도하 체계적 생검과 유의한 차이가 없었으나, 병행검사로 사용 시에는 전립선암 발견율이 유의하게 높게 보고되었다.
체계적 문헌고찰을 위해 선택된 문헌은 총 28편으로 진단법평가연구 24편, 코호트연구 3편, 무작위임상시험연구 1편이었으며, 결과는 다음과 같다.
안전성
동 기술의 안전성은 초음파 유도하 체계적 생검과 유사한 수준의 안전성을 가지므로 수용 가능하다는 의견이었다.
유효성
동 기술의 유효성은 총 28편(진단법평가연구 24편, 코호트연구 3편, 무작위임상시험연구 1편)에서 전립선암 발견율로 평가하였다. 초음파 유도하 체계적생검(이하 ？비교검사？)과 비교하여 전립선암발견율을 분석하였다.
대상자는 초기생검 환자, 재생검 환자, 혼합 및 기타로 분류하였으며, 초기생검 환자는 이전에 생검을 수행하지 않은 환자이고 재생검 환자는 이전 생검 결과, 전립선암 음성진단을 받은 환자로 분류하였다. 초기생검 및 재생검에 대한 의료결과를 분리하지 않거나, 사용대상이 명확하지 않은 경우는 혼합 및 기타로 분류하였다.
검사방법별로는 단독검사 27편, 병행검사 15편이었으며 대상자별로는 초기생검만 수행한 연구 8편, 재생검만 수행된 연구 4편, 초기생검 및 재생검이 모두 수행된 연구 6편, 혼합 및 기타로 수행된 연구 10편이었다. 질 평가 결과 진단법 평가연구(9편 ‘2++’, 15편 ‘2+’), 코호트 연구 3편 ‘2+’, 무작위임상시험연구 1편 ‘1+’ 이었다.
평가결과는 동 기술의 사용목적을 고려하여 전립선암 발견율을 단독검사와 병행검사에 대해 각각 초기생검 및 재생검 대상 환자로 구분하여 제시하였다.
단독검사에 대한 메타분석 결과 통합 오즈비(odds ratio, 이하 ‘OR’)는 초기생검 환자대상(총 14편)에서 유의한 값을 보이지 않았으나, 재생검 환자대상(총 10편)에서는 유의하게 높게 보고되었다(통합 OR = 1.26, 95% CI 1.07 ~ 1.48, I2 = 25%).
이에 소위원회에서는 단독검사의 경우 i) 초기생검 환자에서 중재검사가 비교검사보다 생검시 부위 수가 적음에도 비교검사와 비슷한 수준의 전립선암 발견율을 보이고 있어 동 검사가 임상적 의미는 가질 수 있으나 전립선암이 MRI 상에서 나타나지 않는 경우도 있기 때문에 초기생검환자에서 단독검사를 수행할 경우 전립선암을 놓칠 가능성이 있으며 가이드라인에서도 초기생검의 경우 병행검사를 권고하고 있어 초기생검 환자에서 전립선암 진단을 목적으로 수행되는 단독검사는 연구가 더 필요한 기술이라는 의견이었다. ii) 재생검 환자는 초음파 체계적 생검에서 음성이 나온 환자를 대상으로 중재검사를 수행하게 되므로 이전에 초음파 검사에서 발견하지 못한 암을 동 검사를 통해 발견할 수 있으며, 가이드라인에서는 이전 생검 결과, 전립선암 음성진단을 받은 환자의 경우 단독검사로서 사용이 가능하다고 기술되어 있고, 관련문헌에서 중재검사의 전립선암 발견율에 대한 통합 OR이 비교검사에 비해 유의하게 높게 보고되어 유효성이 있다는 의견이었다.
병행검사에 대한 메타분석결과, 통합 OR은 초기생검 환자(총 7편) 및 재생검 환자(총 5편)에서 모두 유의하게 높게 보고되었다(초기생검: 통합 OR = 1.41, 95% CI 1.13 ~ 1.78, I2 = 10%;, 재생검 환자: 통합 OR = 1.84, 95% CI 1.53 ~ 2.21, I2 = 0%).
이에 소위원회에서는 병행검사는 체계적 생검방식에 표적 생검방식을 한번 더 수행하기 때문에 초기생검 및 재생검 환자에서 비교검사보다 전립선암을 더 발견할 수 있으며, 가이드라인에서 초기생검 환자를 대상으로 병행검사를 권고하고 있어 유효성이 있다고 판단하였다.
결론
따라서 소위원회에서는 현재 문헌적 근거를 토대로 다음과 같이 검토결과를 제시하였다.
동 기술은 전립선암 의심환자를 대상으로 ⅰ) 단독검사로 수행 시에는 재생검 환자, 병행검사로 수행시에는 초기생검 및 재생검 환자에서 전립선암을 진단하는데 있어 안전성 및 유효성이 있는 의료기술(근거의 수준 C), ⅱ) 단독검사로 수행 시 초기생검 환자를 대상으로 전립선암을 진단하는데 있어 연구가 더 필요한 단계의 기술(근거의 수준 C, 기술분류 II-a)로 평가하였다.
신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조제10항에 의거 “자기공명/초음파 영상융합장치 유도하 전립선 표적 생검”에 대한 소위원회 검토 결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2019.11.22.).
자기공명/초음파 영상융합장치 유도하 전립선 표적 생검은 전립선암 의심환자를 대상으로 ⅰ) 단독검사로 수행 시에는 재생검 환자, 병행검사로 수행시에는 초기생검 및 재생검 환자에서 전립선암을 진단하는데 있어 안전성 및 유효성이 있는 의료기술(근거의 수준 C), ⅱ) 단독검사로 수행 시 초기생검 환자를 대상으로 전립선암을 진단하는데 있어 연구가 더 필요한 단계의 기술(근거의 수준 C, 기술분류 II-a)로 평가하였다.
신의료기술평가위원회 심의결과는 소위원회의 검토 결과와 함께 2019년 12월 11일 보건복지부 장관에게 보고되었으며, 보건복지부 고시 제2019-329호(2019년 12월 30일)로 개정 고시되었다.
키워드
자기공명영상; 초음파영상; 융합; 전립선; 표적생검
Magnetic Resonance Image; Ultrasound Image; Fusion; Prostate; Target Biopsy
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