손가락 동맥 맥파 측정을 통한 혈관내피기능검사
Assessment of Endothelial Function using Finger Artery Tonometry
신채민, 한해림, 이승희, 주예일, 이월숙,
소속 상세정보
신채민 ( Shin Chae-Min ) - 한국보건의료연구원
한해림 ( ) - 한국보건의료연구원
이승희 ( Lee Seung-Hee ) - 한국보건의료연구원
주예일 ( Joo Yea-Il ) - 한국보건의료연구원
이월숙 ( Lee Worl-Sook ) - 한국보건의료연구원
KMID : 9000120200010110001
Abstract
신청기술: 손가락 동맥 맥파 측정을 통한 혈관내피기능검사
손가락 동맥 맥파 측정을 통한 혈관내피기능검사(Assessment of Endothelial Function using Finger Artery Tonometry)은 심혈관계(관상동맥질환, 말초혈관질환) 고위험군을 대상으로 기압을 이용하여 혈액 양의 변화에 따른 손가락 끝의 혈류량 변화를 측정함으로써 혈관내피기능을 측정하여 예후를 예측하는 기술로 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 “말초동맥 측정방법을 이용한 혈관내피기능검사”라는 명칭으로 2019년 5월 29일에 신청되었다. 이후 소위원회는 동 기술의 구체적인 측정방법을 명시하기 위해 기술명을 “손가락 동맥 맥파 측정을 통한 혈관내피기능검사”로 변경하였다.
신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영
동 기술은 “공기압을 이용하여 혈류량의 변화를 측정하는 기술”이라는 명칭으로 2011년 12월 15일에 처음 신청되었으며, 2012년 제8차 신의료기술평가위원회(2012.08.24.)에서 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술(근거의 수준 C, 기술분류 I)로 심의되었다. 이후 “말초동맥 측정방법을 이용한 혈관내피기능검사”라는 명칭으로 4차례 재신청 되었으나, 연구단계 의료기술로 평가되었다.
동 신청과 관련해서는 체계적 문헌고찰 방법으로 심장내과 2인, 흉부외과 2인, 혈관외과 2인, 마취통증의학과 1인의 총 7인으로 구성된 소위원회를 통해 안전성 및 유효성을 평가하도록 심의하였다.
소위원회는 2019년 8월 20일부터 2019년 10월 31일까지 총 3회의 회의를 통해 선택된 연구의 결과에 따라 동 기술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 2019년 제12차 신의료기술평가위원회(2019.12.27.)에서 이를 토대로 동 기술의 안전성 및 유효성 평가결과를 최종 심의하였다.
손가락 동맥 맥파 측정을 통한 혈관내피기능검사 평가
평가목적
손가락 동맥 맥파 측정을 통한 혈관내피기능검사는 심혈관계(관상동맥질환, 말초혈관질환)고위험군을 대상으로 기압을 이용하여 혈액 양의 변화에 따른 손가락 끝의 혈류량 변화를 측정함으로써 혈관내피기능을 측정하여 예후를 예측하는 기술로, 본 평가의 목적은 동 기술의 안전성과 유효성을 확인하는데 있다.
평가방법
동 기술의 평가는 체계적 문헌고찰을 이용해 수행하였다.
문헌검색은 KoreaMed를 포함한 5개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE 및 Cochrane Library의 국외 데이터베이스를 이용하였다. 2018년 기평가와 핵심질문이 동일하여 문헌검색은 2018년 이후로 진행하였으며 문헌선택은 문헌검색전략에 의해 검색된 문헌 총 726편(모두 국외 726편) 가운데 중복 검색된 문헌 217편을 제외한 509편을 토대로 동물 실험 및 전임상시험 연구, 원저가 아닌 연구, 한국어와 영어로 출판되지 않은 연구, 회색문헌, 심혈관계(관상동맥질환, 말초혈관질환) 고위험군을 대상으로 수행되지 않은 연구, 손가락 동맥 맥파 측정을 통한 혈관내피기능검사가 수행되지 않은 연구, 적절한 의료결과가 하나 이상 보고되지 않은 연구를 배제하는 과정을 거쳤으며, 2편의 문헌이 선택되었다. 이에 2018년 기평가 시 선택된 문헌 12편을 포함하여 총 14편의 문헌을 최종 선택하였다.
문헌검색부터 선택기준 적용 및 자료추출까지 각 단계는 모두 소위원회 및 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)의 도구를 이용하였으며, 이에 따라 질 평가 결과와 근거의 수준을 선정하여 평가결과를 기술하였다.
평가결과
총 14편(코호트 연구 11편, 진단법 평가연구 3편)의 문헌에 근거하여 동 기술을 평가하였다. 문헌에서 제시된 대상 환자는 제2형 당뇨병 환자, 만성 신부전 환자, 관상동맥질환 위험 요소가 있는 환자, 흉통 환자 등이었다. 질 평가 결과는 코호트 연구 11편에서 ‘2++’ 2편, ‘2+’ 9편이었으며, 진단법 평가연구 3편은 모두 ‘2+’이었다.
안전성의 경우, 비침습적인 방법으로 검사 수행에 있어 환자에게 직접적인 위해가 없어 안전한 것으로 간주하고 별도로 평가하지 않았다. 유효성은 혈관내피기능검사 결과와 예후와의 관련성(심혈관계 관련 사건의 위험비와 오즈비, 심혈관계 관련 사건의 발생률과 생존율, 심혈관계 관련 사건의 예측 정확도), 혈관내피기능검사를 비교검사에 추가 시 심혈관계 관련 예후와의 관련성(순재분류지수, C 통계량 증가도), 비교검사와의 상관성을 지표로 평가하였다.
유효성
동 기술의 유효성은 총 14편의 문헌(코호트 연구 11편, 진단법 평가연구 3편)을 바탕으로 혈관내피기능검사 결과와 예후와의 관련성(심혈관계 관련 사건의 위험비, 심혈관계 관련 사건의 발생률과 생존율, 심혈관계 관련 사건의 예측 정확도), 혈관내피기능검사를 비교검사에 추가 시 심혈관계 관련 예후와의 관련성(순재분류지수, C 통계량 증가도), 비교검사와의 상관성을 지표로 평가하였다.
코호트 연구 11편에서 의료결과 지표로 보고된 심혈관계 사건, 주요 심혈관계 사건, 관상동맥질환 여부 등에 대한 정의는 다양하였다. 이에 소위원회는 의료결과 지표를 크게 심혈관계 사건과 관상동맥질환 유무 확인으로 구분할 수 있으며, 심혈관계 사건의 정의는 연구마다 차이가 있으나 임상적으로 유사한 수준으로 볼 수 있다는 의견이었다.
혈관내피기능검사 결과와 예후와의 관련성 중 심혈관계 관련 사건의 위험비와 오즈비는 문헌 9편에서 보고되었으며, 2018년 기평가 이후 추가 문헌은 1편이었다. 심혈관계 관련 사건에 대한 혈관내피기능검사 결과의 위험비(5편)는 0.31 ~ 1.28, 오즈비(4편)는 0.07 ~ 0.80으로 보고되었으며, 기평가에 포함된 8편의 문헌에서 동 검사의 결과가 높을수록 심혈관계 관련 사건 발생의 위험비와 오즈비는 유의하게 낮은 반면에 기평가 이후 추가 문헌 1편에서는 주요 심혈관계 사건에 대한 위험비가 유의하지 않았다.
혈관내피기능검사 결과와 예후와의 관련성 중 심혈관계 관련 사건의 발생률과 생존율은 문헌 6편에서 보고되었으며, 2018년 기평가 이후 추가 문헌은 확인되지 않았다. 심혈관계 관련 사건 발생률을 보고한 문헌 4편 중 3편에서 동 검사의 반응성 충혈지수(reactive hyperemia index, 이하 RHI) 결과가 낮은 군이 높은 군보다 심혈관계 관련 사건 발생률이 유의하게 높았으며 이외 1편에서는 군간 유의한 차이가 없었다. 심혈관계 관련 사건 생존율을 보고한 문헌 3편에서는 동 검사의 RHI 결과가 높은 군이 낮은 군보다 누적 생존율 또는 심혈관계 무사건 생존율이 증가하였다.
기평가에서 논의된 임계치와 관련하여 평가에 선택된 문헌들에서는 임계치를 receiver operating characteristic curve (ROC curve)분석, 대상자의 중앙값 혹은 평균값 등 다양한 기준으로 설정하였다. 소위원회는 위험인자별로 RHI 값이 존재하지 않으며 위험인자들이 존재하여도 RHI 값으로 혈관내피기능이 정상이라고 했을 때 위험이 없음을 판단할 수 있는 근거가 존재하지 않는다는 의견이었다. 또한 RHI 값의 구간별로 심혈관계 관련 사건 발생 위험 가능성에 대한 근거가 부족하고, 혈관내피기능에서의 정상군과 이상군 간 RHI 값은 차이가 있을 것으로 보여 RHI 값을 참고로 확인할 수 있으나 예후 예측으로의 결정적인 위험 요인(critical risk factor)으로 보기 어렵다는 의견이었다.
혈관내피기능검사 결과와 예후와의 관련성 중 심혈관계 관련 사건의 예측 정확도는 문헌 3편에서 보고되었으며, 2018년 기평가 이후 추가 문헌은 확인되지 않았다. 민감도(2편)는 0.80 ~ 0.92, 특이도(1편)는 0.80, 음성 예측도(1편)는 0.78, area under the curve (AUC) 값(2편)은 0.65 ~ 0.86로 보고되었다.
혈관내피기능검사를 비교검사에 추가 시 심혈관계 관련 예후와의 관련성은 문헌 3편에서 보고되었으며, 2018년 기평가 이후 추가 문헌은 확인되지 않았다. 기존의 예후 예측법인 프래밍험 위험 점수에 동 검사를 추가했을 때 심혈관계 사건 발생에 대한 순재분류지수(net reclassification index)를 보고한 문헌 3편 중 2편에서는 각각 0.11, 0.49로 유의하였고, 1편에서는 의료결과에 따라 순재분류지수가 상이하였다. 또한, 프래밍험 위험 점수에 동 검사를 추가했을 때 심혈관계 사건 예측에 대한 C 통계량 증가는 문헌 2편에서 각각 0.13, 0.103으로 유의하였다.
비교검사와의 상관성은 문헌 3편에서 보고되었으며, 2018년 기평가 이후 추가 문헌은 1편이었다. 중재검사를 동맥경화도 검사와 비교한 문헌 2편 중 1편에서는 유의한 상관관계(β = 0.005, 0.037)가 보고되었으며, 다른 1편에서의 상관관계는 유의하지 않았다(r = -0.34). 또한 중재검사를 경동맥 초음파 검사와 비교한 문헌 1편에서의 상관관계는 유의하지 않았다(r = 0.007).
소위원회는 동 기술에 사용되는 소요장비에서 제시하고 있는 임계치에 대한 근거가 부족하여 임상현장에 적용하는 데에 있어 제한이 있으며 평가에 선택된 각 문헌의 대상자 특성, 추적관찰 기간, 임계치 설정 기준이 다양하므로 여전히 임계치가 확립되어 있다고 판단할 수 없어 임상적 유용성이 부족하다는 의견이었다. 더불어 동 검사를 비교검사에 추가 시 심혈관계 관련 예후와의 관련성을 보고한 추가 문헌이 없어 동 검사의 유효성을 평가하기 어려우며 기평가 이후 추가된 문헌적 근거가 연구단계 의료기술로 심의한 기평가 결과를 변경할 만한 수준에 이르지 못한다는 의견이었다.
결론
따라서, 이러한 문헌적 근거를 토대로 소위원회는 다음과 같이 검토결과를 제시하였다.
손가락 동맥 맥파 측정을 통한 혈관내피기능검사는 심혈관계(관상동맥질환, 말초혈관질환) 고위험군을 대상으로 혈관의 내피기능을 측정하여 예후를 예측하는데 있어 안전성에는 문제가 없었으나, 임계치가 확립되어 있지 않고, 동 검사를 통해 심혈관계 관련 예후 예측에 대한 추가 이득을 보고한 문헌이 확인되지 않아 유효성을 판단하기에는 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술로 평가하였다(근거의 수준 C, 기술분류 I).
신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조10항에 의거 “손가락 동맥 맥파 측정을 통한 혈관내피기능검사”에 대해 소위원회 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2019.12.27.).
손가락 동맥 맥파 측정을 통한 혈관내피기능검사는 심혈관계(관상동맥질환, 말초혈관질환) 고위험군을 대상으로 혈관의 내피기능을 측정하여 예후를 예측하는데 있어 안전성에는 문제가 없었으나, 임계치가 확립되어 있지 않고, 동 검사를 통해 심혈관계 관련 예후 예측에 대한 추가 이득을 보고한 문헌이 확인되지 않아 유효성을 판단하기에는 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술이다(근거의 수준 C, 기술분류 I).
신의료기술평가위원회 심의결과는 소위원회 검토결과와 함께 2020년 1월 7일 보건복지부 장관에게 보고되었다.
키워드
관상동맥질환; 말초혈관질환; 혈관내피기능검사; 반응성 출혈지수; 유효성
Coronary Artery Disease; Peripheral Artery Disease; Endothelial Function Test; Hypermia Index; Effectiveness
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