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췌장 종양에서 내시경초음파 유도 고주파 열치료술

Endoscopic Ultrasound-guided Radiofrequency Ablation of Pancreas Tumor

신의료기술평가 보고서 2020년 1권 16호 p.1 ~ 188
신채민, 신해원, 한해림, 이월숙,
소속 상세정보
신채민 ( Shin Chae-Min ) - 한국보건의료연구원
신해원 ( Shin Hae-Won ) - 한국보건의료연구원
한해림 (  ) - 한국보건의료연구원
이월숙 ( Lee Worl-Sook ) - 한국보건의료연구원

Abstract

신청기술: 췌장 종양에서 내시경초음파 유도 고주파 열치료술

췌장 종양에서 내시경초음파 유도 고주파 열치료술(Endoscopic Ultrasound-guided Radiofrequency Ablation of Pancreas Tumor)은 수술이 어렵거나 불가능한 췌장 종양 환자를 대상으로 내시경초음파 유도 하에 고주파전극을 이용하여 치료하는 기술로, 의료법 제 53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 “내시경초음파 유도 췌장 종양 고주파 열치료술”이라는 명칭으로 네 차례(2017.2.22, 2018.4.4, 2018.7.25, 2018.10.8) 신청된 바 있으며, 이후 2019.7.25에 재신청되었다. 소위원회에서는 기존 유사 행위명을 고려하여 “췌장 종양에서 내시경초음파 유도 고주파 열치료술”로 기술명을 변경하였다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영

동 기술은 2019년 제8차 신의료기술평가위원회(2019.8.23.)에서 소화기내과(췌장) 2인, 간담췌 외과 2인, 영상의학과 2인, 근거기반의학 1인으로 구성된 전문가 총 7인의 소위원회를 통해 안전성 및 유효성을 평가하도록 심의하였다.

소위원회는 2019년 10월 28일부터 2020년 1월 7일까지 총 4회의 회의를 통해 선택된 연구의 결과에 따라 동 기술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 2020년 제1차 신의료기술평가위원회(2020.1.31.)에서 이를 토대로 동 기술의 안전성 및 유효성 평가결과를 최종 심의하였다.


췌장 종양에서 내시경초음파 유도 고주파 열치료술 평가


평가목적

동 기술은 췌장 종양 환자를 대상으로 내시경초음파 유도하에 췌장 종양을 고주파 전극으로 치료하는 시술로, 본 평가의 목적은 동 기술의 안전성과 유효성을 확인하는데 있다.


평가방법

동 기술의 평가는 체계적 문헌고찰을 이용해 수행하였으며, 소위원회에서는 동 기술의 대상 환자를 췌장 종양 환자로 정의하고 악성 및 양성 췌장 종양으로 구분하여 평가하고, 양성 췌장 종양은 낭성종양 및 신경내분비종양(기능적 신경내분비종양, 비기능적 신경내분비종양)으로 나누어 결과를 제시하기로 하였다.

동 기술의 안전성은 시술 관련 사망, 시술 관련 혹은 시술 후 이상반응 및 합병증의 지표로 평가하였으며, 유효성은 생존 평가, 치료효과 결과, 환자의 삶의 질, 시술 후 의료자원 이용, 기술적 시술 성공(률)의 지표로 평가하였다. 또한 치료효과 결과 지표 중 완전 반응은 영상진단 검사를 통한 종양 병변의 완전 소실 또는 괴사 여부, 임상적 반응은 증상 소멸로 인한 정상화로 정의하였고, 기술적 시술 성공(률)은 병변 내 고주파 바늘이 성공적으로 위치하였거나 종양 절제(tumor ablation)의 성공으로 정의하였으며, 시술 범위 평가결과를 동 지표에 포함시켜 평가하였다.

문헌검색은 KoreaMed를 포함한 5개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE 및 Cochrane Library의 국외 데이터베이스를 이용하였다. 문헌선택은 문헌검색전략에 의해 검색된 문헌 총 1,583편(모두 국외) 가운데 중복 검색된 문헌 389편을 제외한 1,194편을 토대로 동물 실험 및 전임상시험 연구, 원저가 아닌 연구, 한국어와 영어로 출판되지 않은 연구, 회색문헌, 췌장 종양 환자를 대상으로 수행되지 않은 연구, 내시경초음파 유도 고주파 열치료술이 수행되지 않은 연구, 적절한 의료결과가 하나 이상 보고되지 않은 연구를 배제하는 과정을 거쳤으며, 총 11편의 문헌이 선택되었다.

문헌검색부터 선택기준 적용 및 자료추출까지 각 단계는 모두 소위원회 및 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)의 도구를 이용하였으며, 이에 따라 질 평가 결과와 근거의 수준을 선정하여 평가결과를 기술하였다.

평가결과

동 기술의 안전성 및 유효성은 총 11편(증례연구 7편, 증례보고 4편)의 문헌에 근거하여 평가하였다. 질 평가 결과는 모두 비분석적 연구로 ‘3’이었다.


안전성

동 기술의 안전성은 총 11편의 문헌에 근거하여 평가하였다.

시술 관련 사망은 2편의 연구에서 발생하지 않았고, 시술 관련 이상반응 및 합병증은 3편의 연구에서 출혈, 췌장염, 천공, 십이지장 손상, 혈전증, 감염 등 주요 이상반응 및 합병증은 발생하지 않았으며, 다른 1편의 연구에서는 주요 합병증으로 출혈은 발생하지 않았고 급성 췌장염 및 균혈증을 동반한 발열, 소장 천공, 주요 췌관 협착이 10%(각각 1명)로 보고되었으나 모두 추가 처치를 시행하였고 추적관찰 후 완전 반응이 확인되었음을 보고하였다. 또한, 경미한 합병증으로 통증이 2편의 연구에서 20.7%, 25%로 각각 발생하였으나 해결되었음을 보고하였다. 시술 후 이상반응 및 합병증은 7편의 연구에서 주요 이상반응 및 합병증은 발생하지 않았으며, 췌장염, 통증 등의 경미한 이상반응 및 합병증이 3편의 문헌에서 모두 보존적 치료로 해결되었음을 보고하였다.

이에 소위원회에서는 동 기술과 관련한 사망은 발생하지 않은 것으로 보고되었고, 1편의 연구에서만 심각한 시술 관련 합병증 발생이 보고되었으나 추가 처치를 시행하였고 추적관찰 후 완전 반응이 확인되었으며, 경미한 이상반응 및 합병증은 보존적 치료로 해결되었으므로 안전성은 수용가능한 수준이라는 의견이었다.


유효성

동 기술의 유효성은 총 11편의 문헌에 근거하여 생존 평가, 치료효과 결과, 환자의 삶의 질, 시술 후 의료자원 이용, 기술적 시술 성공(률)의 지표로 평가하였으며, 양성 췌장 종양 환자에 대해서는 치료효과 결과를 1차 지표로 평가하였다.

악성 췌장 종양 환자

악성 췌장 종양 환자에서 유효성은 총 4편의 문헌에 근거하여 평가하였다.

악성 췌장 종양 환자에서 생존 평가 결과로 1편의 연구(췌장 선암종 1명)에서 시술 후 12개월 시점의 환자 생존을 보고하였으며, 치료효과 결과는 동일 연구에서 추적관찰 3개월 시점에 MRI 검사상 완전 반응이 보고되었다. 또한 통증 변화 및 환자 만족도 등의 환자의 삶의 질을 보고한 연구결과는 확인되지 않았으며 시술 후 의료자원 이용 결과로 2편의 연구에서 재원일수 2 ~ 6일, 이중 1편의 연구에서 재입원율 0%로 보고되었다. 3편의 연구에서 기술적 시술 성공률은 100%로 보고되었으며, 동 기술의 실행 가능성 확인을 목적으로 시행된 2편의 연구에서 시술 범위 평가결과로 시술 후 종양 내 절제(괴사)를 확인하였음을 보고하였다.


양성 췌장 종양 환자

양성 췌장 종양 환자에서 유효성은 총 7편의 문헌에 근거하여 평가하였으며, 낭성종양 및 신경내분비종양(기능적, 비기능적 신경내분비종양)으로 구분하여 평가결과를 제시하였다. 다만, 동 평가에서 기능적 신경내분비종양은 증상이 있는 인슐린종 환자를 대상으로 한 연구만 확인되었으며, 이를 제외한 나머지 기능적 신경내분비종양 환자를 대상으로 한 연구는 확인되지 않았다.

낭성종양 환자에 대한 유효성은 총 3편의 연구로 평가하였다.

낭성종양 환자에서 치료효과 결과는 3편의 연구에서 보고하였으며, 방사선학적 완전 반응률은 35 ~ 64.7%로 보고되었으며 이중 고형 가유두상 종양(solid pseudopapillary neoplasm) 환자 2명을 대상으로 한 1편의 연구에서 종양 크기 감소율은 각각 80%, 25%로 보고되었다. 낭성종양 환자에서 생존 평가, 환자의 삶의 질, 시술 후 의료자원 이용에 대한 연구결과는 확인되지 않았으며, 기술적 시술 성공률은 3편의 연구에서 모두 100%로 보고되었다.

신경내분비종양 환자에 대한 유효성은 총 6편의 연구(기능적 신경내분비종양: 4편, 비기능적 신경내분비종양: 4편)로 평가하였다.

기능적 신경내분비종양 환자(증상이 있는 인슐린종 환자: 총 12명)에 대한 유효성 지표로 치료효과 결과는 4편의 연구(12명)에서 시술 후 저혈당 증상이 완전 소멸되어 정상화된 임상적 반응을 보고하였고, 3편의 연구(10명)에서 방사선학적 완전 반응을 보고하였다. 1편의 연구에서 재발은 보고되지 않았으며(추적관찰 기간: 3 ~ 21개월), 생존 평가결과를 보고한 2편의 연구(총 4명)에서 시술 후 10 ~ 12개월 시점에 무증상 생존을 보고하였다. 또한 환자의 삶의 질, 시술 후 의료자원 이용에 대한 연구결과는 확인되지 않았으며 인슐린종 환자 1명을 대상으로 한 1편의 연구에서 기술적 시술 성공을 보고하였다.

비기능적 신경내분비종양 환자에서 치료효과 결과는 4편의 연구에서 방사선학적 완전반응률 64.3 ~ 85.7%, 불완전 반응률 0 ~ 28.6%이었으며, 이중 1편의 연구(7명)에서 종양 크기 감소율은 60.6%로 보고되었다. 또한 생존 평가, 환자의 삶의 질, 시술 후 의료자원 이용에 대한 연구결과는 확인되지 않았으며 2편의 연구에서 기술적 시술 성공률은 모두 100%로 보고되었다.

이에 소위원회에서는 악성 췌장 종양 환자의 유효성 평가는 생존 평가가 가장 중요한 지표이나 이에 대한 연구결과는 단기간의 증례보고 1편(추적관찰 12개월/1명)만 확인되고 시술 후 종양 크기 감소 등의 치료효과 결과 및 환자의 삶의 질에 대한 문헌적 근거가 부족하여 아직은 유효성을 판단하기 어려우며, 양성 췌장 종양 중 낭성종양 환자를 대상으로 한 치료효과 결과에서 방사선학적 완전 반응율이 25 ~ 64.7%(3편)로 낮은 편이고 낭성종양은 질병발생 후 10년까지도 무증상 생존이 가능한 질환이므로 현재 선택된 문헌들에서 추적 관찰 기간이 3 ~ 30개월임을 고려할 때 향후 5년 이상 추적 관찰된 연구 결과가 필요하다는 의견이었다.

또한, 기능적 신경내분비종양 중 증상이 있는 인슐린종 환자에 대해서 평가에 선택된 문헌(4편/12명, 종양 크기 범위: 1.2 ~ 2.2 cm) 모두에서 시술 후 정상화된 임상적 반응, 완전 반응(10명) 및 12개월까지의 무증상 생존을 보고하였으며, 인슐린종의 유병율이 매우 낮고(년간 100만명 당 1 ~ 4명 발생) 계속적인 췌절제로 인한 내외분비 기능 손실(당뇨 발생) 및 시술 합병증 등 표준적 치료인 수술적 절제의 제한점을 고려할 때 증상이 있는 2 cm 이하의 인슐린종 환자를 대상으로 종양 제거를 통한 증상 개선의 목적으로 수술 전 시행 가능한 시술로서 최소 침습적 장점이 있어 유효성이 인정된다는 의견이었다. 다만, 현재 National Comprehensive Cancer Network 등에서 신경내분비종양의 악성화 판정에 대한 종양 크기 기준을 2 cm 초과로 제시하고 있으며, 악성 췌장 종양 환자에 대한 동 기술의 유효성은 확인되지 않았다는 의견이었다.

비기능적 신경내분비종양 환자의 경우 악성도가 높은 질환이므로 불완전 반응률이 28.6%까지 보고되어 완전 반응 이외에는 동 시술의 임상적 의미가 없다고 판단되며 보고된 연구들에서의 추적관찰 기간이 5년 미만이므로 잔존 종양에 대한 재발 여부 등 유효성 확인을 위해서는 추후 5년이상 장기간 추적관찰된 연구가 더 필요하다는 의견이었다.


결론

따라서, 이러한 문헌적 근거를 토대로 소위원회는 다음과 같이 검토결과를 제시하였다.

췌장 종양에서 내시경초음파 유도 고주파 열치료술은

i) 증상이 있는 2 cm 이하의 인슐린종 환자를 대상으로 종양 제거를 통해 증상을 개선시키는데 있어 안전성 및 유효성에 대한 근거가 있는 의료기술로 평가하였으며(근거의 수준 D),

ii) 이외의 췌장 종양 환자를 대상으로 종양을 치료하는데 있어 안전성은 수용가능하나 유효성을 판단하기에는 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술로 평가하였다(근거의 수준 D, 기술분류 II-a).

신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조10항에 의거 “췌장 종양에서 내시경초음파 유도 고주파 열치료술”에 대해 소위원회 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2020.1.31.).

췌장 종양에서 내시경초음파 유도 고주파 열치료술은

i) 저혈당 증상이 있는 2 cm 이하의 인슐린종 환자를 대상으로 종양 소작을 통해 증상을 개선시키는데 있어 안전성 및 유효성에 대한 근거가 있는 의료기술로 평가하였으며(근거의 수준 D),

ii) 이외의 췌장 종양 환자를 대상으로 종양을 치료하는데 있어 안전성은 수용가능하나 유효성을 판단하기에는 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술로 평가하였다(근거의 수준 D, 기술분류 II-a).

신의료기술평가위원회 심의결과는 소위원회 검토결과와 함께 2020년 2월 12일 보건복지부 장관에게 보고되었으며, 2020년 3월 6일 공표되었습니다(보건복지부 고시 제2020-56호, 2020.3.6.).

키워드

췌장 종양; 내시경초음파; 고주파 열치료술; 안전성; 유효성
Pancreatic Tumors; Endoscopic Ultrasound; Radiofrequency Ablation; Safety; Effectiveness

원문 및 링크아웃 정보

등재저널 정보