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망막색소변성 환자의 인공 망막 이식술

Retinal Prosthesis Implantation Procedure for Retinitis Pigmentosa Patient

신의료기술평가 보고서 2020년 1권 35호 p.1 ~ 147
신채민, 이다솜, 박선영, 최원정, 이월숙,
소속 상세정보
신채민 ( Shin Chae-Min ) - 한국보건의료연구원
이다솜 (  ) - 한국보건의료연구원
박선영 ( Park Sun-Young ) - 한국보건의료연구원
최원정 ( Choi Won-Jung ) - 한국보건의료연구원
이월숙 ( Lee Worl-Sook ) - 한국보건의료연구원

Abstract

신청기술: 망막색소변성 환자의 인공 망막 이식술

망막색소변성 환자의 인공 망막 이식술(Retinal Prosthesis Implantation Procedure for Retinitis Pigmentosa patient)은 망막색소변성 환자에게 전기로 망막을 자극하는 인공망막삽입물을 이식하여 환자의 시각적 인지를 유도하는 기술이다. 동 기술은 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라, “망막색소변성 환자의 인공 망막 이식술”이라는 명칭으로 2019년 10월 11일 신청되었다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영

2019년 제11차 신의료기술평가위원회(2019.11.22.)에서는 동 기술을 망막전공 1인 이상 포함한 안과 4인, 의공학과 2인, 근거기반의학 1인의 전문가 총 7인의 전문가로 구성된 소위원회를 통해 안전성 및 유효성에 대해 평가하도록 심의하였다.

소위원회에서는 2020년 1월 14일부터 2020년 3월 24일까지 총 3회의 회의를 통해 선택된 연구의 결과에 따라 동 기술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 2020년 제4차 신의료기술평가위원회(2020.4.24.)에서는 이를 토대로 동 기술의 안전성 및 유효성 평가결과를 최종 심의한 후, 신의료기술평가위원회 운영에 관한 규정 제6조의2에 따라 신청인에게 의견진술 기회를 부여하여 의견을 청취하였고, 2020년 제5차 신의료기술평가위원회(2020.7.24)에서는 이를 토대로 동 기술의 안전성 및 유효성 평가결과를 최종 심의하였다.

망막색소변성 환자의 인공 망막 이식술 평가

평가목적
망막색소변성 환자의 인공 망막 이식술(Retinal Prosthesis Implantation Procedure for Retinitis Pigmentosa patient)은 망막색소변성 환자에게 전기로 망막을 자극하는 인공망막삽입물을 이식하여 환자의 시각적 인지를 유도하는 기술이다. 본 평가의 목적은 동 기술의 안전성과 유효성을 확인하는데 있다.

평가방법
동 기술의 안전성 및 유효성은 체계적 문헌고찰 방법을 통해 평가하였다. 안전성은 기기 관련 이상반응, 수술 관련 이상반응으로 평가하였고, 유효성은 시각관련 기능 상태, 시각 기능, 시야, 삶의 질로 평가하였다. 중재 시술은 신청된 Argus II Retinal Prosthesis System을 이용한 인공 망막 이식술로 국한하여 평가하였다.

국내 문헌검색은 KoreaMed를 포함한 5개 국내 데이터베이스를 이용하였으며 국외 문헌검색은 Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, Cochrane Library의 3개 국외 데이터베이스를 이용하였다. 검색 결과 총 1,017편의 문헌이 검색되었다. 이 중 중복 검색된 304편을 제외한 713편을 토대로 선택 및 배제기준을 적용하여 최종 평가에 선택된 문헌은 총 17편이었다.

문헌검색부터 선택기준 적용 및 자료추출까지 각 단계는 모두 소위원회와 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 도구를 이용하였으며, 이에 따라 질 평가 결과와 근거의 수준을 선정하여 평가결과를 기술하였다.

평가결과
동 기술의 안전성 및 유효성은 총 17편의 문헌에 근거하여 평가하였다. 연구유형은 전후연구 11편, 증례연구 1편, 증례보고 5편이었다.

안전성
동 기술의 안전성은 총 10편의 문헌(전후연구 4편, 증례연구 1편, 증례보고 5편)에 근거하여 기기 관련 이상반응, 수술 관련 이상반응으로 나누어 평가하였으며, 이상반응의 원인(기기 관련, 수술 관련), 중등도를 분류하여 평가하였다. 그 중 중증 이상반응 결과, 기기관련 이상반응은 기기의 열 발생으로 인한 재수술(3례), 유리체 내 출혈(1례), 중등도 맥락막 박리(2례)가 보고되었고, 수술 관련 이상반응은 안구내염(8례), 재고정(2례), 망막박리(류마티스성, 견인성 및 장액성, 2례)가 보고되었다.

이러한 결과와 관련하여 소위원회에서는 문헌에서 시술 전과 비교하여 시력을 저하시킬 수 있는 심각한 이상반응을 보고하지 않았고, 중증 이상반응 중 망막박리의 경우에도 비가역적인 손상을 야기하는 이상반응이 아니며, 여러 망막 질환에서 수행되고 있는 유리체절제술(vitrectomy)의 이상반응과 유사한 수준으로 동 기술의 안전성은 수용 가능하다는 의견이었다.

유효성
동 기술의 유효성은 총 10편의 문헌(전후연구 9편, 증례연구 1편)에 근거하여 시각 관련 기능상태(지시선 따라 걷기, 문 찾기, 시각관련기능 종합 검사), 시각 기능(경로 추적 검사, 글자 인지 검사, 움직이는 방향 인지 검사, 흑백대비 인지 검사), 시야, 삶의 질로 평가하였다. 모든 전후연구는 전원을 켰을 때와 껐을 때 비교한 값을 제시하였다. 시각 관련 기능상태는 전후연구 3편에서 보고되었다. 망막색소변성 환자에서 인공 망막 이식술 후 전원을 껐을 때 대비 켰을 때 지시선 따라 걷기(2편, 40, 66.6%)와 문 찾기를 성공(1편, 약 20%)한 대상자가 증가하였고, 시각관련기능(1편, 19 ~ 38%)이 향상된 것으로 보고하였다. 시각 기능은 6편의 전후연구에서 보고되었다. 기기의 전원을 껐을 때와 대비하여 켰을 때 경로 추적 시 오류 빈도(1편)는 38 ~ 63% 감소하였고, 글자 인지 검사(1편) 결과 다양한 형태의 알파벳을 정확하게 식별한 횟수가 증가되었으며, 정확하게 인지한 단어의 개수는 40 ~ 100%(4 ~ 10 / 10단어)로 보고되었다. 움직이는 방향 인지 검사 결과 기기의 전원을 껐을 때와 대비하여 켰을 때 정확도가 향상된 환자의 비율을 확인하였고, Moving Grating Visual Acuity(1편), Direction of Motion(2편)으로 평가한 문헌에서는 정확도가 2배 향상된 대상자는 54.5%(1편), 향상된 환자의 비율은 50 ~ 54%(2편)이었으며, 걷는 방향 식별 검사(1편)에서도 66.6%의 환자에서 향상을 확인하였다. 흑백대비 인지 검사는 5편의 문헌에서 Square localization로 평가하였고, 전원을 켰을 때 유의하게 향상된 환자는 54.5 ~ 96.0% (3편)이었으며, 인공 망막 이식 전보다 이식 후 80%(1편)의 대상자에서 향상되었다. 또한 시점 별로 검사 결과가 향상된 환자의 비율은 이식 1년 후 80%(1편), 5년후 80.9%(1편)로 보고되었다. Grating Visual Acuity로 평가한 결과는 시점 별로 정확도가 향상된 환자의 비율이 이식 1년 후 16.6 ~ 33.3%(2편), 5년 후 38.1%(1편)로 보고되었다. 양말 구분하기는 96.4%(1편)의 환자에서 향상되었다. 시야의 경우 전후연구 1편에서 5명 전원 모두 시야가 개선되었고, 삶의 질은 전후연구 1편에서 손상, 생활, 보조, 역할, 활동 부분의 점수가 73.6 ~ 92.6% 향상되었다.

이러한 결과와 관련해서 동 기술의 적용 대상이 표준 치료법이 없는 선천성 희귀 질환임을 고려할 때 임상 도입의 필요성이 있으나, 평가를 통해 확인된 유효성 지표들은 모두 명암 대비가 강한 물체의 인지 및 움직임, 경로 확인과 같은 간접 지표이므로 인공 망막 이식술로 환자의 시각적 인지를 유도하여 시각 기능이 향상된 것인지 직접적으로 확인하기 어렵다는 의견이었다. 일상 생활을 위해서는 절대적인 시각 기능의 개선이 중요함을 고려할 때 직접 지표인 절대적인 시각 기능의 개선을 확인하는 연구가 더 필요하며 동 기술은 연구단계의 기술로 판단하는 것이 적절하다는 의견이었다.

결론

따라서 이를 토대로 소위원회에서는 다음과 같은 검토결과를 제시하였다.

망막색소변성 환자의 인공 망막 이식술은 망막색소변성 환자를 대상으로 전기로 망막을 자극하는 인공망막삽입물을 이식하여 환자의 시각적 인지를 유도하는 기술로, 안전성은 수용할만한 수준이나 간접지표를 통해 보고된 시각기능이 일상생활에 실제 도움이 되는지가 확인되지 않아 유효성을 평가하기에는 문헌적 근거가 부족하여 아직은 연구가 더 필요한 단계의 기술이다(기술분류 I, 근거의 수준 D).

신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조10항에 의거 “망막색소변성 환자의 인공 망막 이식술”에 대해 소위원회 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2020.05.22).

망막색소변성 환자의 인공 망막 이식술은 안전성은 수용할만한 수준이나 간접 지표를 통해 보고된 시각 기능이 일상생활에 실제 도움이 되는지가 확인되지 않아 유효성을 입증하기에는 문헌적 근거가 부족하여 아직은 연구가 더 필요한 단계의 기술이다(기술분류 I, 근거의 수준 D).

신의료기술평가위원회 심의 결과는 소위원회 검토 결과와 함께 2020년 6월 8일 보건복지부장관에게 보고되었다.

키워드

망막색소변성; 인공망막이식술; 아르거스 II; 안정성; 유효성
Retinitis Pigmentosa; Retinal Prosthesis; Argus II; Safety; Effectiveness

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