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근막사이 신경차단술(횡행근 신경차단술, 흉근 신경차단술)

Interfacial Plane Block (TAP block, PECS block)

신의료기술평가 보고서 2020년 1권 43호 p.1 ~ 674
신채민, 손수경, 박주연, 이다솜, 이월숙,
소속 상세정보
신채민 ( Shin Chae-Min ) - 한국보건의료연구원
손수경 ( Son Soo-Kyung ) - 한국보건의료연구원
박주연 ( Park Joo-Yeon ) - 한국보건의료연구원
이다솜 (  ) - 한국보건의료연구원
이월숙 ( Lee Worl-Sook ) - 한국보건의료연구원

Abstract

신청기술: 근막 사이 신경차단술(횡행근 신경차단술, 흉근 신경차단술)

근막 사이 신경차단술(횡행근 신경차단술, 흉근 신경차단술) (Interfascial Plane Block (TAP block, PECS block))은 초음파 유도하 근막 사이층에 국소마취제를 주입하여 복부 또는 흉부 수술 환자에서 수술 후 통증을 완화하기 위한 기술이다. 동 기술은 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 2019년 11월 26일 신의료기술평가가 신청되었다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영
2019년 제12차 신의료기술평가위원회(2019.12.27.)에서는 동 기술을 마취통증의학과 4인, 외과 1인, 흉부외과 1인, 근거기반의학 1인의 총 7인의 전문가로 구성된 소위원회에서 체계적 문헌고찰 방법으로 안전성 및 유효성을 평가하도록 심의하였다.

소위원회에서는 2020년 2월 11일부터 2020년 6월 2일까지 총 4회의 회의를 통해 선택된 문헌의 결과에 따라 동 기술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 2020년 제6차 신의료기술평가위원회(2020.6.26.)에서 이를 토대로 동 기술의 안전성 및 유효성 평가결과를 최종 심의하였다.


근막 사이 신경차단술(횡행근 신경차단술, 흉근 신경차단술) 평가

평가목적
근막 사이 신경차단술(횡행근 신경차단술, 흉근 신경차단술)은 초음파 유도하에 근막 사이층에 국소마취제를 주입하여 복부 또는 흉부 수술 환자에서 수술 후 통증을 완화하기 위한 기술로 본 평가의 목적은 동 기술의 안전성과 유효성을 확인하는데 있다.

평가방법
본 평가에서는 대상 환자와 시술 방법을 고려하여 신청기술을 일회성 횡행근 신경차단술, 지속적 횡행근 신경차단술, 일회성 흉근 신경차단술, 지속적 흉근 차단술로 구분하고 체계적 문헌고찰을 통해 각 기술의 안전성과 유효성을 개별 평가하였다.

문헌검색은 KoreaMed를 포함한 5개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE 및 Cochrane Library의 국외 데이터베이스를 이용하였다. 횡행근 신경차단술의 경우 문헌검색전략을 통해 검색된 문헌 4,465편 중 중복 검색된 1,302편을 제외한 총 3,163편을 토대로 선택·배제기준을 적용하여 총 83편의 문헌(일회성 시술 71편, 지속적 시술 12편)을 선택하였다. 흉근 신경차단술의 경우에는 문헌검색전략을 통해 검색된 문헌 786편에서 중복 검색된 문헌 266편을 제외한 505편을 대상으로 선택 및 배제기준을 적용하여 총 15편의 문헌(모두 일회성 시술)을 선택하였다.

문헌의 질 평가는 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)의 도구를 이용하였으며, 이에 따라 질 평가 결과와 근거의 수준을 선정하여 평가결과를 기술하였다.

자료분석은 정성적 분석을 기본 분석으로 수행하고 횡행근 신경차단술의 경우 정량적 분석이 가능한 지표에 한하여 정량적 분석도 함께 수행하였다.

평가의 비뚤림(bias) 위험을 최소화하기 위하여 문헌 검색부터 선택·배제, 질평가, 자료추출의 단계는 세명의 숙련된 평가자의 독립적 수행과 상호 검토, 보완 과정을 거쳤으며, 평가 수행을 위한 모든 결정사항은 소위원회의 논의를 거쳐 결정된 최종 내용을 반영하였다.

평가결과
1) 일회성 횡행근 신경차단술

일회성 횡행근 신경차단술의 안전성은 총 29편의 무작위배정임상연구 문헌에 근거하여 저혈압, 감염 등을 포함한 시술 관련 이상반응 또는 합병증으로 평가하였다.

시술 관련 이상반응 또는 합병증 발생에 대한 통합 결과를 보고한 문헌은 총 17편이었다. 이 중 15편의 문헌에서는 중재군과 비교군 모두에서 시술 관련 이상반응 또는 합병증이 보고되지 않았으며, 나머지 2편의 문헌에서는 비교군에서만 감염, 혈종 등의 시술 관련 이상반응 또는 합병증 발생이 보고되었다.

저혈압 발생 결과를 보고한 문헌은 총 7편으로, 이 중 6편의 문헌에서는 발생 환자 수를, 1편의 문헌에서는 환자당 평균 발생 횟수를 보고하였다. 환자 수를 보고한 6편의 문헌 중 상대적으로 높은 수치를 보고한 1편(Dereu et al., 2019; 중재군 54.3%, 비교군(척수강내 마약성 진통제 주입술) 29.2%, p = 0.0006)의 결과를 제외하면 중재군과 비교군의 저혈압 발생율은 0 ~ 13.3%, 0 ~ 6.7%의 범위로 확인되었다. 환자당 평균 발생 횟수를 보고한 1편의 문헌에서는 수술 후 1일 시점에서는 비교군(경막외 신경차단술)의 발생횟수가 중재군보다 유의하게 더 많았으나(p = 0.02), 수술 후 2일 시점에서는 군 간 차이가 나타나지 않았다(p = 0.20).

저혈압 외 기타 시술 관련 세부 이상반응 또는 합병증을 보고한 문헌은 총 4편으로, 수술 부위 삼출물, 혈종, 감염, 부종 등의 합병증을 보고하였으며 중재군과 비교군에서의 발생율은 각각 0 ~ 3.4%, 0 ~ 6.9% 수준이었다.

이러한 일회성 횡행근 신경차단술의 안전성 결과와 관련하여 소위원회에서는 국소마취제로 ropivacaine과 clonidine을 함께 사용한 1편의 문헌을 제외하면 선택 문헌들에서 보고한 시술관련 이상반응 또는 합병증 발생건수가 많지 않아 현재의 문헌적 근거수준에서 동 기술의 안전성은 수용 가능하다는 의견이었다.

일회성 횡행근 신경차단술의 유효성은 총 70편의 무작위배정임상연구 문헌에 근거하여 수술 후 마약성 진통제 사용량(최종 추적관찰 시점, 수술 후 3시간 이내)과 수술 후 마약성 진통제 첫 사용까지 걸린 시간, 수술 후 메스꺼움 또는 구토 발생, 수술 후 통증점수(수술 후 6, 12, 24시간 시점)로 평가하였다.

최종 추적관찰 시점에서 마약성 진통제 사용량을 보고한 문헌은 총 41편으로 이 중 군 간 통계적 차이에 대한 정보가 확인되는 문헌은 40편이었다. 이 40편의 문헌 중 비교군 대비 중재군의 사용량이 유의하게 적었던 문헌은 14편(35.0%), 비교군의 사용량이 유의하게 적었던 문헌은 7편(17.5%)이었으며, 나머지 19편(47.5%)의 문헌에서는 군 간 유의한 차이가 없는 것으로 보고되었다. 수술 후 24시간 시점의 모르핀 총 사용량에 대한 메타분석(포함문헌 28편)에서는 비교군 대비 중재군에서의 모르핀 사용량이 9.4 mg 유의하게 더 적었으나, 문헌간 통계적 이질성이 높게 나타났다(WMD (weighted mean difference) = ? 9.4, 95% CI (confidence interval) ? 14.6 ~ ? 4.1, I2=96.6%).

PACU (post-anesthesia care unit) 또는 수술 후 3시간 시점까지의 마약성 진통제 사용량은 총 14편(연구 수 15개)의 문헌에서 보고되었다. 검토 결과, 14편의 문헌, 15개의 연구 중 비교군 대비 중재군에서의 사용량이 유의하게 적었던 연구와 중재군 대비 비교군에서의 사용량이 유의하게 적었던 연구는 모두 2개(13.3%)씩으로 확인되었고, 나머지 11개(73.3%)의 연구에서는 군 간 유의한 차이가 나타나지 않았다. 동 지표의 메타분석에는 총 10편의 문헌이 포함되었으며, 분석 결과 PACU 또는 수술 후 3시간 시점까지 모르핀 총 사용량에는 군 간 유의한 차이가 없었고 문헌 간 통계적 이질성은 높은 편으로 나타났다(WMD = ? 3.3, 95% CI ? 7.9 ~ 1.4, I2=91.0%).

수술 후 마약성 진통제 첫 사용까지 걸린 시간은 총 12편의 문헌에서 보고되었다. 검토 결과, 비교군 대비 중재군에서 수술 후 마약성 진통제 투여시점이 유의하게 늦었던 문헌은 9편(75.0%), 비교군에서의 시점이 유의하게 늦었던 문헌은 1편(8.3%)였으며, 나머지 2편(16.7%)의 문헌에서는 군 간 유의한 차이가 없었다. 동 지표의 메타분석에는 8편의 문헌이 포함되었으며, 분석 결과 비교군 대비 중재군에서 마약성 진통제를 약 220분 가량 늦게 사용하는 것으로 확인되었으나(WMD = 220.1, 95% CI 165.2 ~ 274.9), 문헌간 통계적 이질성이 높게 나타났다(I2=93.9%).

수술 후 메스꺼움 또는 구토(postoperative nausea and vomiting, PONV) 발생을 보고한 문헌은 총 46편(연구 수 47개)으로 이 중 군 간 통계적 차이에 대한 정보가 확인되는 문헌은 37편, 38개의 연구였다. 이 38개의 연구 중 비교군 대비 중재군에서의 PONV 발생자 수가 유의하게 적었던 연구는 총 8개(21.0%), 비교군의 발생자 수가 유의하게 적었던 연구는 1개(2.6%)이었으며, 나머지 29개(76.3%)의 연구에서는 군 간 유의한 차이가 없었다. 동 지표의 메타분석에는 36편의 문헌이 포함되었으며, 분석 결과 비교군 대비 중재군의 PONV 발생 위험이 24% 가량 유의하게 낮았으나(RR (risk ratio) = 0.76, 95% CI 0.61 ~ 0.94), 문헌 간 통계적 이질성이 중간 수준으로 보고되었다(I2=52.7%).

통증점수는 수술 후 6, 12, 24시간 시점에서 휴식, 거동 또는 기침, 측정 시 상황에 대한 구분이 불가능한 기타 카테고리로 구분하여 정리하였으며 자세한 결과는 다음과 같다.

첫째, 수술 후 6시간 시점의 휴식, 거동 또는 기침, 기타 상황에서 중재군의 통증점수가 비교군 보다 유의하게 낮게 보고된 문헌의 비율은 57.1%(4/7편), 50%(4/8편), 37.5%(6/16편), 군 간 차이가 없다고 보고된 문헌의 비율은 14.3%(1/7편), 37.5%(3/8편), 37.5%(6/16편)로 확인되었다. 동 지표들의 메타분석 결과에서는 거동 또는 기침 시 측정 점수의 경우 중재군의 점수가 비교군(모두 허위군)보다 유의하게 낮았으나(SMD (standard mean difference) = ? 0.77, 95% CI ?1.33 ~ ? 0.21), 휴식 및 기타 상황의 경우에는 군 간 유의한 차이가 없었다(휴식 SMD = ? 0.66, 95% CI ? 1.46 ~ 0.13; 기타 SMD= ? 0.13, 95% CI ? 0.81 ~ 0.55). 문헌간 통계적 이질성은 세 경우 모두 높게 보고되었다(휴식 I2=93.6%,거동 또는 기침 I2=84.3%,기타 I2=94.7%).

둘째, 수술 후 12시간 시점의 휴식, 거동 또는 기침, 기타 상황에서 중재군의 통증점수가 비교군 보다 유의하게 낮게 보고된 문헌의 비율은 62.5%(5/8편), 66.6%(6/9편), 36.4%(4/11편)이었으며, 군 간 차이가 없었던 문헌의 비율은 25.0%(2/8편), 22.2%(2/9편), 36.4%(4/11편)로 확인되었다. 동 지표들의 메타분석 결과에서는 휴식, 거동 또는 기침, 기타 상황 모두에서 통증점수의 군 간 유의한 차이는 나타나지 않았으며, 문헌간 통계적 이질성도 모두 높게 보고되었다(휴식 SMD= ? 0.12, 95% CI ? 1.13 ~ 0.89, I2=96.0%;거동 또는 기침 SMD = ? 0.09, 95% CI ? 0.74 ~ 0.56, I2=91.5%;기타 SMD= ? 0.96, 95% CI ?1.94 ~ 0.02, I2=95.6%).

셋째, 수술 후 24시간 시점의 휴식, 거동 또는 기침, 기타 상황에서 중재군의 통증점수가 비교군 보다 유의하게 낮게 보고된 문헌의 비율은 28.6%(4/14편), 43.8%(7/16편), 35.3%(6/17편)이었고, 군 간 차이가 없었던 문헌의 비율은 64.3%(9/14편), 50.0%(8/16편), 47.1%(8/17편)로 보고되었다. 동 지표들의 메타분석 결과에서는 휴식, 거동 또는 기침, 기타 상황 모두에서 통증점수의 군 간 유의한 차이는 나타나지 않았으며, 문헌간 통계적 이질성도 모두 높게 보고되었다(휴식 SMD= ? 0.06, 95% CI ? 0.61 ~ 0.50, I2=93.5%; 거동 또는 기침 SMD= 0.12, 95% CI ? 0.38 ~ 0.63, I2=92.6%; 기타 SMD= ? 0.35, 95% CI ?0.97 ~ 0.27, I2=95.2%).

이러한 일회성 횡행근 신경차단술의 유효성 결과와 관련하여 소위원회에서는 1) 사용약물 지속기간의 한계로 수술 후 초기시점에 효과가 국한되기는 하나 기존에 제공되던 다중모드진통요법 중 하나로 사용할 경우, 일회성 횡행근 신경차단술은 수술 후 초기 시점에서 환자의 통증완화에 도움이 될 수 있고, 마약성 진통제 사용량 감소 및 사용 시작 시점을 늦출 수 있어 현재의 근거 수준에서 임상적 유효성은 수용 가능한 수준이라는 의견(4인)과, 2) 동 기술이 임상적으로는 의미가 있을 수 있으나, 기존 기술들과의 비교 시 비교시술에 따라 일관된 결과를 보이지 않았으며 sham 군과의 비교에서도 일관적으로 우세한 결과를 보이지 않아 현재의 문헌적 결과로는 동 기술의 유효성을 인정하기 어렵다는 의견(3인)으로 위원간 이견이 있었다.

2) 지속적 횡행근 신경차단술

지속적 횡행근 신경차단술의 안전성은 총 6편의 무작위배정임상연구 문헌에 근거하여 저혈압, 감염 등을 포함한 시술관련 이상반응 또는 합병증으로 평가하였다.

시술관련 이상반응 또는 합병증 발생에 대한 통합 결과를 보고한 문헌은 총 1편으로, 동 문헌에서는 중재군과 비교군 모두에서 시술관련 이상반응 또는 합병증이 발생하지 않았다고 보고되었다.

저혈압 발생 결과를 보고한 문헌은 총 4편이었다. 검토 결과, 중재군과 비교군에서의 저혈압 발생율은 0 ~ 2.9%, 0 ~ 21.0%의 범위로 비교군에서의 저혈압 발생율이 상대적으로 조금 더 높았으나 군 간 차이를 보고한 3편 문헌 모두에서 군 간 유의한 차이는 없는 것으로 보고되었다(p = 0.068 ~ 1.00).

저혈압 외 기타 시술 관련 세부 이상반응 또는 합병증을 보고한 문헌은 총 3편으로, 중재군에서는 총 2편의 문헌에서 바늘 주입부 통증 2명(5.9%), 혈종 1명(2.9%), 감각이상 1명(4.5%)이 보고되었고, 비교군의 경우에는 총 2편의 문헌에서 감각 이상 11명(20.0%), 경막 천자 1명(5.3%)이 보고되었다. 총 3편의 문헌 중 군 간 차이를 보고한 문헌은 2편이었으며, 이 중 1편의 문헌에서 감각이상에 있어 비교군(지속적 경막외 약물주입술)의 발생율이 중재군(0명)보다 유의하게 높은 것으로 나타났다(p < 0.001).

이러한 지속적 횡행근 신경차단술의 안전성 결과와 관련하여 소위원회에서는 선택 문헌들에서 보고한 시술 관련 이상반응 또는 합병증 발생건수가 많지 않아 현재의 문헌적 근거수준에서 동 기술의 안전성은 수용 가능하다는 의견이었다.

지속적 횡행근 신경차단술의 유효성은 총 12편의 무작위배정임상연구 문헌에 근거하여 수술 후 마약성 진통제 사용량(최종 추적관찰 시점)과 수술 후 마약성 진통제 첫 사용까지 걸린 시간, 수술 후 메스꺼움 또는 구토 발생, 수술 후 통증점수(수술 후 24, 48, 72시간 시점)로 평가하였다.

최종 추적관찰 시점에서 마약성 진통제 사용량을 보고한 문헌은 총 8편이었다. 검토 결과, 8편 문헌 모두에서 중재군과 비교군의 마약성 진통제 총 사용량에는 군 간 유의한 차이가 없었다. 동 지표의 메타분석은 수술 후 24시간과 시점과 48시간 시점을 구분하여 수행하였다. 분석 결과, 두 시점 모두에서 중재군과 비교군의 모르핀 총 사용량에는 유의한 차이가 없었으며, 문헌 간 통계적 이질성도 관찰되지 않았다(24시간 WMD = ? 8.4, 95% CI ? 17.1 ~ 0.2, I2=0.0%;48시간 WMD = ? 7.0, 95% CI ? 14.8 ~ 0.8, I2=0.0%).

수술 후 마약성 진통제 첫 사용까지 걸린 시간의 결과를 보고한 문헌은 총 2편으로, 이 중 1편의 문헌에서는 비교군 대비 중재군에서의 마약성 진통제 첫 사용시점이 유의하게 더 늦었으나(p = 0.001), 나머지 1편의 문헌에서는 반대로 중재군 대비 비교군에서의 첫 사용시점이 더 늦게 보고되었다(p =0.001). 동 지표에서의 메타분석은 수행되지 않았다.

PONV 발생은 총 4편의 문헌, 5개의 연구에서 보고되었으며, 이 중 군 간 차이에 대한 정보를 보고한 연구는 4개로 확인되었다. 검토 결과, 이 4개의 연구 중 3개의 연구(75.0%)에서는 PONV 발생자 수에 있어 군 간 유의한 차이가 없었으며(p = 0.147 ~ 0.246), 1개의 연구(25.0%)에서는 중재군 대비 비교군에서의 PONV 발생자 수가 유의하게 더 많았다(p = 0.024). 동 지표의 메타분석에는 4편의 문헌이 포함되었다. 분석 결과, 중재군과 비교군의 PONV 발생 위험에는 유의한 차이가 없었고, 문헌 간 통계적 이질성은 관찰되지 않았다(RR = 0.90; 95% CI 0.64 ~ 1.26, I2=0.0%).

통증점수는 수술 후 24, 48, 72시간 시점에서 휴식, 거동 또는 기침, 측정 시 상황에 대한 구분이 불가능한 기타 카테고리로 구분하여 정리하였으며 자세한 결과는 다음과 같다.

첫째, 수술 후 24시간 시점의 휴식, 거동 또는 기침, 기타 상황에서 중재군의 통증점수가 비교군 보다 유의하게 낮게 보고된 문헌 또는 연구의 비율은 28.6%(2/7개), 42.9%(3/7개), 0%(0/1편)이었으며, 군 간 차이가 없었던 문헌 또는 연구의 비율은 71.4%(5/7개), 57.1%(4/7개), 100%(1/1편)으로 확인되었다. 동 지표들의 메타분석 결과에서는 휴식과 거동 또는 기침 시 측정된 통증점수 모두에서 군 간 유의한 차이가 없었고, 문헌간 통계적 이질성은 중간 또는 높은 수준인 것으로 나타났다(휴식 SMD = ? 0.07, 95% CI ? 0.36 ~ 0.21, I2=45.7%;기침 또는 거동 SMD = ? 0.03, 95% CI ? 0.55 ~ 0.48, I2=82.7%).기타 상황에서의 메타분석은 수행되지 않았다.

둘째, 수술 후 48시간 시점에서 측정된 통증점수 중 휴식 시 측정된 점수들에서는 포함된 8개의 연구 전체(100%)에서 중재군과 비교군 간 통증점수에 유의한 차이가 없었다. 거동 또는 기침 시 측정된 점수에서는 총 6개의 포함 연구 중 1개의 연구를 제외한 5개의 연구(83.3%)에서 군 간 유의한 차이가 나타나지 않았다. 동 지표들의 메타분석 결과에서는 휴식과 거동 또는 기침 시 측정된 통증점수에 있어 모두 군 간 유의한 차이가 없었고, 문헌간 통계적 이질성은 중간 또는 높은 수준이었다(휴식 SMD = ? 0.05, 95% CI ? 0.36 ~ 0.25, I2=40.2%;기침 또는 거동 SMD = ? 0.23, 95% CI ? 0.68 ~ 0.21, I2=71.3%). 기타 상황에서의 통증점수를 보고한 문헌은 확인되지 않았다.

셋째, 수술 후 72시간 시점의 통증점수를 보고한 문헌은 1편으로, 휴식 및 거동 또는 기침 시 측정값 모두에서 중재군과 비교군 간 유의한 차이가 나타나지 않았다.

이러한 지속적 횡행근 신경차단술의 유효성 결과와 관련하여 소위원회에서는 1) 지속적 횡행근 신경차단술은 이미 확립된 기존 기술들과 비교하여 전체적으로 비슷한 수준의 결과를 보고하였고, 특히 지배신경을 직접 차단하는 강력한 진통요법인 경막외 신경차단술과의 비교에서도 유사한 수준의 통증감소 효과를 보였으므로 현재의 근거 수준에서 임상적 유효성은 수용 가능한 수준이라는 의견(6인)과, 2) 비교시술별 효과를 확인하기에는 평가에 포함된 문헌 수가 충분치 않고, 비교시술별로 일관된 결과를 보고하지 않아 현재의 문헌적 결과만으로는 유효성이 있다고 판단하기 어렵다는 의견(1인)으로 위원간 이견이 있었다.

3) 일회성 흉근 신경차단술

동 평가에 포함된 총 15편의 연구 대상자 중 유방절제술(12편)을 제외한 기타 수술의 경우 대상자 특성이 이질적이고 문헌의 수도 충분하지 않다는 소위원회 의견에 따라 결론 도출 시에는 유방절제술 환자를 중심으로 논의하였다.

일회성 흉근 신경차단술의 안전성은 총 10편의 무작위배정임상연구 문헌에 근거하여 저혈압, 부정맥, 감염, 혈종 등을 포함한 시술관련 이상반응 또는 합병증으로 평가하였다.

시술관련 이상반응 또는 합병증 발생에 대한 통합 결과를 보고한 문헌은 총 6편으로, 5편에서는 중재군과 비교군 모두에서 시술관련 이상반응 또는 합병증은 발생하지 않았다고 보고되었으며, 1편의 문헌에서는 두 군 간 중재와 관련한 합병증 발생에 차이가 없는 것으로 보고되었다.

저혈압 및 부정맥 발생 결과를 보고한 문헌은 총 4편이었다. 검토 결과, 중재군과 비교군에서의 저혈압 발생은 0 ~ 1명, 0 ~ 4명의 범위로 비교군에서의 저혈압 발생이 상대적으로 조금 더 높았으나 군 간 차이를 보고한 1편 문헌 모두에서 군 간 유의한 차이는 없는 것으로 보고되었다(p = 0.66).

저혈압 외 기타 시술 관련 세부 이상반응 또는 합병증을 보고한 문헌은 총 7편으로, 중재군에서는 수술 관련 혈종 1명, 신경학적 특징 5명, 주사부위 타박상 3명, 가려움 0 ~ 2명, 메스꺼움 1명, 수술 후 12시간 내 발열 5명(13.9%)이 보고되었고, 비교군의 경우에는 수술 관련 혈종 1명, 수술 후 출혈 1명, 수술부위 감염 1명, 수술 후 12시간내 발열 5명(13.9%), 수술 후 12시간 내 가려움증 4명(11.1%)이 보고되었다. 총 7편의 문헌 중 군 간 차이를 보고한 문헌은 2편이었으며, 모두에서 군 간 유의한 차이는 없는 것으로 보고되었다(p = 0.66, p = 0.94).

이러한 안전성 결과와 관련하여 소위원회에서는 선택 문헌들에서 보고한 시술관련 이상반응 또는 합병증 발생건수가 많지 않고, 군 간 통계적 차이를 보이지 않았으므로 현재의 문헌적 근거수준에서 동 기술의 안전성은 수용 가능하다는 의견이었다.

일회성 흉근 신경차단술의 유효성은 총 15편의 무작위배정임상연구 문헌에 근거하여 수술 후 마약성 진통제 사용량(최종 추적관찰 시점)과 수술 후 마약성 진통제 첫 사용까지 걸린 시간, 수술 후 메스꺼움 또는 구토 발생, 수술 후 통증점수(수술 후 6, 12, 24시간 시점)로 평가하였다.

최종 추적관찰 시점에서 마약성 진통제 사용량을 보고한 문헌은 총 11편이었으며, 검토 결과 6편의 문헌에서는 비교군 대비 중재군에서의 마약성 진통제 사용량이 유의하게 더 적게 나타났으나(p<0.05), 5편의 문헌에서는 중재군과 비교군의 마약성 진통제 총 사용량에는 군 간 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.

수술 후 마약성 진통제 첫 사용까지 걸린 시간의 결과를 보고한 문헌은 총 3편으로, 이 중 2편의 문헌에서는 비교군 대비 중재군에서의 마약성 진통제 첫 사용시점이 유의하게 더 늦는 것으로 나타났으나(p<0.001), 나머지 1편의 문헌에서는 중재군과 비교군의 마약성 진통제 첫 사용시점에는 군 간 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.

PONV 발생을 보고한 문헌은 총 8편의 문헌이었으며, 이 중 군 간 차이에 대한 정보를 보고한 연구는 7편으로 확인되었다. 검토 결과, 모든 문헌에서 PONV 발생자 수에 있어 군 간 유의한 차이가 없는 것으로 보고되었다.

통증점수는 수술 후 6, 12, 24시간 시점에서 휴식, 거동, 측정 시 상황에 대한 구분이 불가능한 기타 카테고리로 구분하여 정리하였으며 자세한 결과는 다음과 같다.

첫째, 수술 후 6시간 시점의 휴식, 거동, 기타 상황에서 측정된 통증점수 중 휴식 시 측정된 점수들에서는 포함된 4개의 연구 중 1편의 연구를 제외한 3편의 연구(75.0%)에서 비교군 대비 중재군에서의 통증점수가 유의하게 더 낮게 보고되었다(p<0.03). 그 외 1편의 문헌에서는 군 간 유의한 차이가 없었다. 거동 시 측정된 점수에서는 총 3개의 포함 연구 중 1개의 연구(33.3%)에서 중재군에서 통증점수가 유의하게 더 낮았으며(p=0.017), 2편의 연구에서는 군 간 유의한 차이가 나타나지 않았다. 기타 상황에서의 통증점수를 보고한 문헌은 총 6편이었으며, 이 중 군 간 차이에 대한 정보를 보고한 연구는 5편으로 확인되었다. 검토 결과, 5편 중 4편의 연구(80.0%)에서 중재군에서 통증점수가 유의하게 더 낮았으며(p<0.02), 그 외 1편의 연구에서는 군 간 유의한 차이가 나타나지 않았다.

둘째, 수술 후 12시간 시점의 휴식, 거동, 기타 상황에서 측정된 통증점수 중 휴식 시 측정된 점수들에서는 포함된 3개의 연구 중 1편의 연구(33.3%)에서 비교군 대비 중재군에서의 통증점수가 유의하게 더 낮게 보고되었으며(p<0.001), 그 외 2편의 문헌에서는 군 간 유의한 차이가 없었다. 거동 시 측정된 점수에서는 총 3개의 포함 연구는 모두(100%) 군 간 유의한 차이가 나타나지 않았다. 기타 상황에서의 통증점수를 보고한 문헌은 총 6편이었으며, 이 중 군 간 차이에 대한 정보를 보고한 연구는 5편으로 확인되었다. 검토 결과, 5편 중 3편의 연구(60.0%)에서 중재군에서 통증점수가 유의하게 더 낮았으며(p<0.001), 그 외 2편의 연구에서는 군 간 유의한 차이가 나타나지 않았다.

셋째, 수술 후 24시간 시점의 휴식, 거동, 기타 상황에서 측정된 통증점수 중 휴식 시 측정된 점수들에서는 포함된 4개의 연구 중 3편에서는 군 간 유의한 차이가 없었으나, 1편의 연구에서는 중재군보다 비교군에서의 통증점수가 유의하게 더 낮게 보고되었다(p<0.001). 거동 시 측정된 점수에서는 총 3개의 포함 연구 중 2편에서는 군 간 유의한 차이가 없었으나, 1편의 연구에서는 중재군보다 비교군에서의 통증점수가 유의하게 더 낮게 나타났다(p<0.001). 기타 상황에서의 통증점수를 보고한 문헌은 총 9편이었으며, 이 중 군 간 차이에 대한 정보를 보고한 연구는 8편으로 확인되었다. 검토 결과, 8편 중 3편의 연구(37.5%)에서 중재군에서 통증점수가 유의하게 더 낮았으며(p<0.001), 그 외 5편의 연구에서는 군 간 유의한 차이가 나타나지 않았다.

이러한 유효성 결과와 관련하여 소위원회에서는 1) 일회성 흉근 신경차단술은 유방절제술 환자에서 다중모드진통요법 중 하나로 사용할 경우, 한가지 약제만을 사용하는 단독요법보다 수술 후 초기 시점에서 환자의 통증완화에 도움이 될 수 있고, 마약성 진통제 사용을 낮출 수 있어 현재의 근거 수준에서 임상적 유효성은 수용 가능한 수준이라는 의견(3인)과, 2) 비교시술별로 평가에 포함된 문헌 수가 충분치 않고, 비교결과에서도 유사한 효과를 나타내거나 군 간 차이를 보이지 않는 수준으로 현재의 문헌적 결과만으로는 유효성이 있다고 판단하기 어렵다는 의견(4인)으로 위원 간 이견이 있었다.

4) 지속적 흉근 신경차단술

지속적 흉근 신경차단술의 안전성은 시술관련 이상반응 또는 합병증 발생으로, 유효성은 수술 후 마약성 진통제 사용량(최종 추적관찰 시점)과 수술 후 마약성 진통제 첫 사용까지 걸린 시간, 수술 후 메스꺼움 또는 구토 발생, 수술 후 통증점수(수술 후 24, 48, 72시간 시점)로 평가하고자 하였으나 임상적 안전성 및 유효성을 보고한 문헌은 확인되지 않았다.

결론
따라서, 이러한 근거를 토대로 소위원회에서는 다음과 같은 검토결과를 제시하였다.

1) 일회성 횡행근 신경차단술
(1안) 일회성 횡행근 신경차단술은 시술관련 이상반응 또는 합병증 발생건수가 많지 않아 안전성은 수용 가능하고, 다중모드진통요법 중 하나로 사용할 경우 수술 후 초기시점에서 환자의 통증완화, 마약성 진통제 소비량 감소 및 사용 시작시점을 늦추는 효과가 있어 유효성 또한 수용 가능하므로 안전성 및 유효성이 있는 기술이다(4인, 근거의 수준 B).

(2안) 일회성 횡행근 신경차단술은 안전성은 수용 가능하나, 전체적으로 기존기술 및 sham 군과의 비교에서 일관된 결과를 보이지 않아 현 시점에서는 동 기술의 유효성을 입증할만한 근거가 부족하므로 연구단계기술에 해당한다(3인, 근거의 수준 B, 기술분류 I).

2) 지속적 횡행근 신경차단술
(1안) 지속적 횡행근 신경차단술은 시술관련 이상반응 또는 합병증 발생건수가 많지 않아 안전성은 수용 가능하고, 다중모드진통요법 중 하나로 사용할 경우 이미 확립된 기존기술들과 비교 시 비슷한 수준의 효과를 보여 유효성도 수용 가능하므로 안전성 및 유효성이 있는 기술이다(6인, 근거의 수준 B).

(2안) 지속적 횡행근 신경차단술은 안전성은 수용 가능하나, 평가에 포함된 문헌 수가 충분치 않고 비교시술별로 일관된 결과를 보고하지 않아 현 시점에서 유효성을 판단하기에는 문헌적 근거가 부족하므로 연구단계기술에 해당한다(1인, 근거의 수준 B, 기술분류 I).

3) 일회성 흉근 신경차단술
(1안) 일회성 흉근 신경차단술은 유방절제술 환자에서 다중모드진통요법 중 하나로 사용할 경우 시술관련 이상반응 또는 합병증 발생건수가 많지 않아 안전성은 수용 가능하고, 수술 후 통증점수 및 마약성 진통제 사용 결과 등이 유사하거나 군 간 차이를 보이지 않아 유효성도 수용 가능하므로 안전성 및 유효성이 있는 기술이다(3인, 근거의 수준 B).

(2안) 일회성 흉근 신경차단술은 안전성은 수용 가능하나, 현 시점에서 유효성을 판단하기에는 문헌적 근거가 충분치 않아 연구단계기술에 해당한다(4인, 근거의 수준 B, 기술분류 I).

4) 지속적 흉근 신경차단술
지속적 흉근 신경차단술은 현 시점에서 임상적 안전성 및 유효성을 판단할 수 있는 문헌적 근거가 확인되지 않아 연구단계기술에 해당한다(전원동의, 기술분류 I).

신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조10항에 의거 “근막 사이 신경차단술(횡행근 신경차단술, 흉근 신경차단술)”에 대해 소위원회 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2020.6.26.).

일회성 횡행근 신경차단술은 복부 수술 환자에서 초음파 유도하 횡행근막 사이층에 국소마취제를 1회 주입하는 기술로, 다중모드진통요법 중 하나로 사용 시 수술 후 통증을 완화시킬 수 있는 안전하고 유효한 기술이다(근거의 수준 B).

지속적 횡행근 신경차단술은 복부 수술 환자에서 초음파 유도하 횡행근막 사이층에 카테터를 통해 국소마취제를 연속적으로 주입하는 기술로, 다중모드진통요법 중 하나로 사용 시 수술 후 통증을 완화시킬 수 있는 안전하고 유효한 기술이다(근거의 수준 B).

일회성 흉근 신경차단술은 흉부 수술 환자에서 초음파 유도하 흉근막 사이층에 국소마취제를 1회 주입하는 기술로, 수술 후 통증 완화 목적으로 사용 시 안전성은 수용 가능하나, 유효성을 입증하기에는 문헌적 근거가 충분치 않아 아직은 연구가 더 필요한 단계의 기술이다(근거의 수준 B, 기술분류 I).

지속적 흉근 신경차단술은 흉부 수술 환자에서 초음파 유도하 흉근막 사이층에 카테터를 통해 국소마취제를 연속적으로 주입하는 기술로, 수술 후 통증 완화 목적으로 사용 시, 현재 시점에서 안전성과 유효성을 판단하기에는 문헌적 근거가 충분치 않아 아직은 연구가 더 필요한 단계의 기술이다(기술분류 I).

신의료기술평가위원회의 심의결과는 소위원회의 검토결과와 함께 2020년 7월 8일 보건복지부장관에게 보고되었으며, 2020년 8월 21일 공표되었다(보건복지부 고시 2020-177호, 2020.8.21.).

키워드

수술 후 통증 관리; 근막 사이 신경차단술;횡행근(배가로근면) 신경차단술; 흉근(가슴근) 신경차단술
Postoperative Pain Control; Interfacial Plane Block; Transversus Abdominis Plane Block; TAP Block; Pectoralis Block; PECS Block

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