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무릎 골관절염 환자에서 냉각 고주파 열치료술

Cooled Radiofrequency Thermal Therapy for Patients with Knee Osteoarthritis

신의료기술평가 보고서 2021년 1권 9호 p.1 ~ 109
신채민, 모진아, 박재관, 이월숙,
소속 상세정보
신채민 ( Shin Chae-Min ) - National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency
모진아 ( Mo Jin-A ) - National Evidence-Based Healthcare Collaborating Agency
박재관 (  ) - National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency
이월숙 ( Lee Worl-Sook ) - National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency

Abstract

신청기술 : 무릎 골관절염 환자에서 냉각 고주파 열치료술

무릎 골관절염 환자에서 냉각 고주파 열치료술(Cooled Radiofrequency Thermal Therapy for Patients with Knee Osteoarthritis)은 방사선학상 2 ~ 4단계로 확인된 골관절염 환자 중 진단학상 무릎 신경 차단에 양성 반응(통증경감 ≥ 50%)이고 약물 치료를 포함하여 6개월 이상의 보존적 치료를 받은 환자를 대상으로 일정한 온도를 유지하는 전극 팁을 이용하여 생성된 고주파 에너지 열로 세포 조직을 응고시킴으로써 환자의 통증을 경감하는 시술로, 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 2018년 8월 22일 1차로 신의료기술평가를 신청하였으나, 2019년 제5차 신의료기술평가위원회(2019.5.24.)에서는 연구단계기술로 심의된바 있다(근거의 수준 D, 기술분류 II-a). 이후 관련 문헌 및 가이드라인을 추가하여 2020년 7월 21일 신의료기술평가를 재신청하였다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영
2020년 제8차 신의료기술평가위원회(2020.8.28.)에서는 동 기술이 현재 건강보험요양급여비용 목록에 등재되어 있지 않은 새로운 기술로서 정형외과 2인, 재활의학과 2인, 마취통증의학과 2인, 근거기반의학 1인의 총 7인으로 구성된 소위원회를 통해 안전성 및 유효성에 대해 평가하도록 심의하였다.

소위원회는 2020년 9월부터 11월까지 총 2회의 소위원회를 통해 동 기술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 2020년 제11차 신의료기술평가위원회(2020.11.20.)에서 해당 내용을 토대로 동 기술의 안전성 및 유효성 평가결과를 심의한 후 신의료기술평가위원회 운영에 관한 규정 제6조의2에 따라 신청인에게 의견진술 기회를 부여하여 의견을 청취(2020.12.9.)하였으며, 2020년 제12차 신의료기술평가위원회(2020.12.18.)에서 최종 심의하였다.

무릎 골관절염 환자에서 냉각 고주파 열치료술 평가

평가목적
동 평가의 목적은 방사선학상 2 ~ 4단계로 확인된 골관절염 환자 중 진단학상 무릎 신경 차단에 양성 반응(통증경감 ≥ 50%)이고 약물 치료를 포함하여 6개월 이상의 보존적 치료를 받은 무릎 통증 환자를 대상으로 냉각 고주파 열치료술을 시행하는 것이 환자의 통증을 경감하는데 있어 안전하고 유효한지를 확인하는 것이다.

평가방법
평가는 체계적 문헌고찰을 통해 진행하였다. 안전성은 시술 중 · 후 이상반응 발생, 시술 후 방사선상 골관절염 등급 변화로 평가하였으며, 유효성은 통증 개선, 기능 개선, 증상 호전에 대한 환자 보고, 삶의 질로 평가하였다.

문헌검색부터 선택기준 적용까지 각 단계는 모두 소위원회와 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며, 문헌검색은 KoreaMed를 포함한 5개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE 및 Cochrane Library의 국외 데이터베이스를 이용하였다. 1차 신청 당시 검색일이 2019년 1월이었기에 이번 평가에서는 그 이후 추가되는 연구결과를 확인하였다. 이에 2019년 평가 이후 국내외 문헌 데이터베이스에서 검색된 문헌은 총 104편이었으며, 신청자가 제출한 문헌은 3편이었다. 이 중 중복 문헌 30편을 제외한 77편을 대상으로 1차로 제목 및 초록 검토, 2차로 원문 검토 과정을 통해 2019년 평가 시와 중복되는 문헌 2편을 포함하여 총 70편의 문헌이 배제되었다. 이에 총 12편(2019년 선택문헌 5편, 2020년 선택문헌 7편)의 문헌이 선택되었다. 무작위배정 교차 임상시험연구 6편, 단일군연구 6편이었으며, 무작위 배정 교차 임상시험연구 6편은 각 2개의 임상시험연구를 바탕으로 추적관찰 기간에 따라 의료결과를 나누어 출판한 것으로 2편의 문헌으로 정리하였다. 질 평가결과, 주관적 지표인 통증이 주요 지표임에도 불구하고 무작위 임상시험 연구의 경우 모두 이중맹검과 배정은폐가 이루어지지 않아 1‘­’로 평가하였다. 그러나, 임상연구 과정에서 배정은폐나 이중맹검이 쉽지 않고 기존기술과 비교한 유일한 연구들이므로 배제하지는 않았다.

무릎 골관절염 환자를 대상으로 한 전체 연구 결과를 확인한 후 본 평가의 신청 대상에 부합하는 문헌은 하위군 분석를 진행하였다. 하위군 분석은 i) 방사선학상에서 2 ~ 4단계의 골관절염이 확인된 환자, ii) 무릎 통증으로 인해 약물 치료를 포함하는 보존적 치료를 6개월 이상 받은 환자, iii) 진단적 무릎 신경 차단술에 양성 반응을 보인 환자의 세 가지 기준에 모두 부합하는 환자대상으로 연구한 문헌들이다.

평가결과

안전성
시술 중 · 후 이상반응 발생은 7편(비교군 연구 2편, 단일군연구 5편)에서 보고하였다. 비교연구 2편에서 이상반응을 보고한 환자는 중재군에서 각 15.0%, 44.7%였고 스테로이드 주사요법을 받은 비교군은 40.0%, 히알루론산 주사요법을 받은 비교군은 10.0%이었다. 보고된 총 이상반응의 수는 중재군이 각 18건(19.0%), 61건이었고, 스테로이드 주사요법을 받은 비교군은 65건, 히알루론산 주사요법을 받은 비교군은 9건(14.0%)이었다. 심각한 이상반응은 모두 시술로 인한 이상반응은 아닌 것으로 확인되었다. 단일군 연구에서는 4편의 문헌에서 중재시술 관련 이상반응이 발생하지 않았다고 보고하였고, 1편에서는 통증으로 인해 시술이 변경되거나 중단된 경우 2명(3.7%), 시술의 위치나 접근방식의 변경이 요구된 경우가 2명, 환자의 움직임이나 자세로 인해 시술이 변경되거나 중단된 경우가 2명으로 보고되었다. 시술 후 방사선 상 골관절염 등급 변화는 단일군 연구 1편에서 보고되었으며, 추적관찰 6개월 시점에서 기저시점과 비교하여 방사선상 골관절염 단계가 한 단계 악화된 환자는 7.8%, 기저시점과 동일하게 유지된 환자는 70.6%, 시술 후 골관절염이 한 단계를 초과하여 악화된 환자는 없었다.

하위군 분석은 비교군 연구 2편과 단일군 연구 1편으로 시행되었다. 비교군 연구의 결과는 전체 분석의 결과와 동일하였으며, 단일군 연구에 있어서는 포함 문헌 1편에서 총 81건의 이상반응을 보고하였으나 시술 관련 심각한 이상반응은 없었고, 7.8%의 환자에서 기저시점과 비교하여 시술 후 방사선상 골관절염이 한 단계 악화된 것으로 나타났다.

소위원회에서는 동 기술이 임상에서 기술 자체의 안전성을 우려할만한 수준은 아니고 관련문헌에서 시술과 관련된 이상반응은 없는 것으로 보고되었으므로 안전성은 수용가능하다는 의견이었다.


유효성
통증 개선은 총 9편의 문헌(비교군 연구 2편, 단일군 연구 7편)에서 보고하였으며, 통증 측정 도구의 점수 변화와 진통제 사용 변화량으로 평가하였다. 2편의 비교군 연구에서는 기저시점 대비 추적관찰 6개월 시점의 통증 정도가 50% 이상 감소한 환자는 중재군이 71.1%, 74.1%, 비교군이 16.2%, 38.0%로 중재군에서 유의하게 더 많았다(p < .001). 단일군 연구에서는 36.5 ~ 64.0%가 기저시점 대비 50% 이상 통증정도가 감소한 것으로 보고되었다. 진통제 사용량의 경우 추적관찰 6개월 시점에 비마약성 진통제의 사용이 중재군에서 유의하게 줄었으며, 비교군은 유의하게 상승한 것으로 보고하였다.

기능 개선은 총 6편의 문헌(비교군 연구 2편, 단일군 연구 4편)에서 기능 측정 도구의 점수 변화로 보고하였다. 2편의 비교군 연구에서는 추적관찰 6개월 시점에서 비교군 대비 중재군의 평균 점수가 유의하게 더 낮은 것으로 나타났으나, 12개월 시점에는 두 군간 차이가 없는 것으로 나타났다. 단일군 연구 중 2편에서는 추적관찰 6개월 시점에 모두 기능점수가 유의하게 개선되었다고 보고하였고, 1편에서는 12개월 시점에서 슬관절 점수는 유의하게 개선되었으나(p = .004), 기능점수는 유의한 변화가 없었다(p = .949).

증상 호전에 대한 환자 보고는 총 5편의 문헌(비교군 연구 2편, 단일군 연구 3편)에서 시술 후 상태가 호전된 환자 수를 보고하였다. 비교군 연구에서는 추적관찰 6개월 시점에서 ‘상태 호전’을 보고한 환자가 중재군 91.4%, 비교군 23.9%로 중재군에서 해당 환자의 비율이 비교군 보다 유의하게 많았다(p < .001). 3편의 단일군 연구에서는 추적관찰 6개월 시점에서 ‘상태 호전’을 보고한 환자의 비율이 33.3 ~ 56.8%로 보고되었다.

삶의 질에 대해서는 총 3편의 문헌(비교군 연구 2편, 단일군 연구 1편)에서 보고하였으며, 중재군에서는 모두 삶의 질이 향상됨을 보고하였다.

하위군 분석에는 비교군 연구 2편과 단일군 연구 1편의 문헌이 포함되었다. 비교군 연구의 결과는 전체 분석의 결과와 동일하였으며, 단일군 연구에 포함된 문헌 1편에서 50% 이상 통증이 감소한 환자는 48.6%였으며, 6개월 후 유의한 기능개선이 보고되었으며, 6개월 시점에서 ‘상태 호전’을 보고한 환자의 비율은 56.8%로 보고되었다.

소위원회에서는 유효성에 대해 이견이 있었다. 1) 통증은 실제 치료로 인한 효과와 위약으로 인한 효과를 구분하는 것이 어려워 중재의 유효성 검증을 위해서는 위약효과(placebo effect)를 확인할 수 있는 비교연구에서 치료효과를 검토하는 것이 필요하나, 현재시점에서 확인 가능한 비교 연구는 2개의 임상연구를 바탕으로 주사요법과 비교한 연구밖에 없고, 이는 기 평가 이후 1개의 임상연구만 추가된 것으로서 2019년 평가결과를 바꿀만한 수준은 아니라는 의견이었다. 또한, 선택 문헌에서 치료효과가 있음에도 불구하고 현재까지 문헌의 수나 임상연구가 진행되는 것이 적은 것을 보았을 때 출판편향의 가능성을 배제할 수 없고, 향후 동일한 고주파 프로브를 삽입하여 위약효과를 확인하는 연구를 시행하는 것이 어렵지 않을 것으로 판단되므로 아직은 연구가 더 필요하다는 의견이었다(5인).

2) 동 기술은 주관적 지표인 통증개선이 목표이므로 위약효과를 확인해야 한다는 의견에는 동의하나, 최근 발표된 가이드라인에서 고주파 열치료술이 무릎 통증 감소에 효과적이라는 권고안이 있고, 신청된 냉각고주파 열치료술은 기존 고주파 열치료술의 한 종류로 볼 수 있을 뿐 아니라, 평가에 선택된 문헌에서 통증 및 기능개선 효과에 대해 일관되게 보고하고 있으므로 제한된 신청대상에 한하여 동 기술은 유효성이 있다는 의견이었다(2인).

또한 근거수준과 관련해서는 질 평가 결과 1 ‘-’인 무작위임상시험연구와 증례연구들로 결론을 내렸으므로 근거의 수준 D라는 의견(6인)과 맹검법과 은폐법이 이루어지지 않아 ‘-’로 평가되었지만 임상연구 수행의 제한점이므로 무작위 임상시험연구를 수행하였다는데 의미를 두어야 하며 결과가 전반적으로 일관성을 보이므로 근거의 수준은 B로 평가할 수 있다는 의견(1인)으로 이견이 있었다.

결론
따라서, 이러한 문헌적 근거를 토대로 소위원회는 다음과 같이 검토결과를 제시하였다.

무릎 골관절염 환자에서 냉각 고주파 열치료술은 방사선학상 2 ~ 4단계로 확인된 골관절염 환자 중 진단학상 무릎 신경 차단에 양성반응(통증경감 ≥ 50%)이고, 약물 치료 포함 6개월 이상의 보존적 치료를 받은 환자를 대상으로 통증을 경감하는데 있어,

1안) 안전성은 수용가능한 수준이나, 유효성을 입증하기에는 연구결과가 부족하여 아직은 연구가 더 필요한 단계의 기술이라고 평가하였다(5인)(근거의 수준 D, 기술분류 II-a).

2안) 고주파 열 치료술의 한 방법으로서, 최근 발표된 가이드라인에서 무릎 통증에 고주파 열 치료술이 효과적이라는 권고안이 있고 선택문헌에서 일관되게 통증 및 기능개선을 보고하므로 안전하고 유효한 기술로 평가하였다(2인)(근거수준 D, 1인)(근거수준 B, 1인).

신의료기술평가위원회에서는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조제10항에 의거 동 기술에 대해 소위원회 검토 결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2020.12.18.)

무릎 골관절염 환자에서 냉각 고주파 열 치료술은 방사선학상 확인된 골관절염(2 ~ 4단계) 환자 중 진단학상 무릎 신경 차단에 양성반응(통증경감 ≥ 50%)이고, 약물 치료 포함 6개월 이상의 보존적 치료를 받은 환자를 대상으로 통증을 경감하는데 있어, 안전성은 수용가능한 수준이나, 유효성을 입증하기에는 연구결과가 부족하여 아직은 연구가 더 필요한 단계의 기술로 심의하였다(근거의 수준 D, 기술분류 II-a).

신의료기술평가위원회의 심의결과는 소위원회의 검토 결과와 함께 보건복지부장관에게 2020년 12월 24일에 보고되었다.

키워드

무릎; 골관절염; 냉각 고주파 열치료술; 고주파 열치료술; 통증; 안전성; 유효성
Knee; Osteoarthritis; Cooled Radiofrequency Thermal Therapy; Radiofrequency Thermal Therapy; Pain; Safety; Effectiveness

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