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초음파 유도하 자궁내 제대혈관 레이저 응고술

Ultrasound-guided Intrafetal Laser Treatment of Umbilical Cord

신의료기술평가 보고서 2021년 1권 21호 p.1 ~ 146
신채민, 신해원, 김수연, 이월숙,
소속 상세정보
신채민 ( Shin Chae-Min ) - National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency
신해원 ( Shin Hae-Won ) - National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency
김수연 ( Kim Su-Yeon ) - National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency
이월숙 ( Lee Worl-Sook ) - National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency

Abstract

신청기술 : 초음파 유도자 자궁내 제대혈관 레이저 응고술(신청명: 태아내 레이저 시술)

초음파 유도하 자궁내 제대혈관 레이저 응고술은 쌍태아 역동맥관류 연쇄(무심장 태아), 무뇌아 등 심각한 기형을 동반한 태아와 정상 태아가 공존하는 단일 융모막성 다태 임부를 대상으로 무심장 태아, 무뇌아 등 생존할 수 없는 태아와 같이 있는 정상태아의 사망이나 합병증을 예방하기 위하여 자궁 내 무심장 쌍태아, 무뇌아의 제대혈관을 레이저로 응고시켜 기형태아로 가는 혈류를 차단하는 기술로써, 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 2020년 8월 13일 ‘태아 내 레이저시술’이라는 명칭으로 신청되었으며, 이후 신청자는 동 기술에 대해 임신 20+0주(20주 0일 포함)까지의 쌍태아 역동맥관류 연쇄(무심장 태아), 무뇌아 등 심각한 기형을 동반한 태아와 정상 태아가 공존하는 단일 융모막성 다태 임부로 제한하여 신청내용을 변경하였다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영
신청된 기술은 2020년 제9차 신의료기술평가위원회(2020. 9. 25.)에서 산부인과 4인, 소아청소년과(신생아) 2인, 근거기반의학 1인의 총 7인의 전문가로 구성된 소위원회를 통해 안전성 및 유효성에 대해 평가하도록 결정하였고, 이후 소위원회는 명확한 평가를 위해 기술명을 ‘초음파 유도하 자궁내 제대혈관 레이저 응고술’로 변경하였다.

소위원회는 2020년 11월 11일부터 2021년 1월 27일까지 총 3회의 회의를 통해 선택된 연구의 결과에 따라 동 기술을 평가하고 검토 결과를 제출하였으며, 2021년 제2차 신의료기술평가위원회(2021.2.26.)에서 이를 토대로 동 기술의 안전성 및 유효성 평가 결과를 최종 심의하였다.

초음파 유도자 자궁내 제대혈관 레이저 응고술의 평가

평가목적
본 평가의 목적은 동 기술의 안전성과 유효성을 확인하는 데 있다.

평가방법
문헌검색은 KoreaMed를 포함한 5개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE의 국외 데이터베이스를 이용하였으며, 신청자 제출문헌 7편을 포함하여 총 800편의 문헌이 확인되었다. 이중 중복검색 문헌을 제외한 793편을 대상으로 동물 실험 및 전임상시험 연구, 원저가 아닌 연구, 한국어, 영어로 출판되지 않은 연구, 회색문헌, 심각한 기형을 동반한 태아와 정상 태아가 공존하는 단일 융모막성 다태 임부를 대상으로 수행되지 않은 연구, 적절한 중재시술이 수행되지 않은 연구(임신 20주 이전: 20+0주 포함), 적절한 의료결과가 하나 이상 보고되지 않은 연구를 배제하는 과정을 거쳤으며, 최종적으로 총 12편의 문헌(국외 11편, 국내 1편)이 선택되었다. 이외에 임신 20주 이후에 중재시술을 수행한 연구는 10편이 확인되어 부록 7에 관련 내용을 정리하였다.

문헌검색부터 선택기준 적용 및 자료추출까지 각 단계는 모두 소위원회 및 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)의 도구를 이용하였으며, 이에 따라 질 평가 결과와 근거의 수준을 선정하여 평가 결과를 기술하였다.

평가결과
동 기술에 대해 선택된 총 12편의 문헌에 근거하여 안전성 및 유효성을 평가하였다. 단일융모막성 쌍태 이외에 삼태 또는 사태의 임부를 연구대상에 포함시킨 연구는 4편이었으며, 모든 문헌이 쌍태아 역동맥관류연쇄(TRAP sequence: 무심장)를 대상으로 하였으나 이외에 쌍태간 수혈증후군, 자궁내 태아성장 제한, 불일치 구조적 기형 등을 동반한 다태 임부를 포함하여 수행된 연구는 1편으로 확인되었다.

선택된 문헌 중 비교연구 1편은 후향적 코호트이나 임상적으로 판단할 때, 시술 자체가 희귀한 질환을 대상으로 한 선택적 유산술이므로 비교연구가 어려운 상황임에도 시행된 코호트 연구로서 큰 의미를 부여할 수 있고, 해당기간 질환 발생자 전수를 대상으로 한 점 및 두 군 모두 동일한 다태임신 상태로서 잠재적 교란변수의 영향이 크지 않을 것으로 판단하였으며, 군간 임신주수에 차이가 있었으나 RFA와 달리 중재시술은 탯줄이 비교적 얇은 임신 20주 이전에 시행할 경우 유용한 기술이므로 직접적인 비교가 어려운 점 등을 고려하여 질평가는 수용가능한 수준으로 판단하여 2‘+’로 평가하였다.

안전성
동 기술의 안전성은 총 6편(비교연구 1편, 단일군 연구 5편)의 연구에서 보고되었다. 시술 관련 사망, 합병증, 부작용 및 이상반응의 지표로 평가하였으며, 태아에서 시술 관련 사망은 시술 후 8일 이내 정상 태아가 사망한 사례로 정의하였다.

태아에서 시술 관련 사망 및 합병증은 총 4편의 연구에서 보고되었다. 비교연구 1편에서 정상 태아의 자궁 내 사망(시술 후 8일 이내)은 중재군, 비교군 각 18.2%(2/11명), 0%로 보고되었고, 중재시술군에서 정상태아 출산 후 영아기에 선천성 피부 무형성증은 발생하지 않았다. 또한 단일군 연구 1편에서 정상 태아의 자궁 내 사망이 26.1%로 보고되었으며, 태아에서의 합병증은 2편에서 발생하지 않았고 다른 1편에서 정상태아 출생 시 선천성 피부 무형성증 4.3%(1/23명)이 보고되었으나 몇 주내 치유되었음을 보고하였다.

임부에서 시술 관련 사망을 보고한 연구는 확인되지 않았으며, 시술 관련 주요 합병증으로 비교연구 1편에서 조기양막파열은 중재시술군에서 발생하지 않았고, 비교시술군(RFA)에서 42.9% 발생하였다. 또한 이외의 합병증 발생이 비교시술군에서 태반분리 14.3%, 융모양막염 14.3%로 보고되었다. 단일군 연구의 경우, 3편에서 중재시술 후 임부에서 합병증은 발생하지 않았으며, 나머지 1편에서 중재시술 후 24시간 이내 조기양막파열이 17.4%로 보고되었다.

이에 소위원회는 단일융모막성 쌍태에서 정상태아의 자궁내 사망은 기형태아 관련 부작용으로 인한 위험이 30 ~ 50%에 해당되고, 쌍태아 역동맥관류연쇄에서 정상 태아의 주산기 사망률이 약 50%로 보고된 것을 감안했을 때 중재시술 관련 정상태아의 자궁내 사망률은 수용가능한 수준이며, 태아에서 합병증으로 보고된 선천성 피부 무형성증은 레이저 시술로 인해 발생할 수 있는 사례로 중재시술 후 발생하지 않았거나 치유되었음을 보고하였고, 임부에서도 사망 사례는 확인되지 않았으나 중재시술군에서 주요 합병증인 조기양막파열은 발생하지 않았거나 1편에서만 17.4%로 보고되어 안전성은 수용가능하다는 의견이었다. 또한 지난 20여 년간의 레이저 기술 발전에 따른 차이는 크게 없다고 판단되나 중재시술 관련 태아 사망 및 임부 관련 합병증이 2008년 출판된 문헌에서 다소 높게 보고된 것으로 볼 때 시술자의 학습곡선(learning curve) 초기 단계의 결과로 해석할 수 있다는 의견이었으며, 이미 제대혈관 응고기술 및 레이저를 이용한 선택적 유산술이 등재되어 있으므로 안전성에는 큰 문제가 없다는 의견이었다.

유효성
동 기술의 유효성은 총 12편(비교연구 1편, 단일군 연구 11편)의 문헌에서 보고되었으며, 주산기 예후, 조기분만율, 기술적 시술 성공률, 재시술률, 의료결과에의 영향 지표로 평가하였다. 조기분만율의 경우 분만 시기를 임신 34주와 37주 이전으로 구분하여 결과를 제시하였고, 기술적 시술 성공의 정의는 레이저 응고를 통해 정상태아에서 기형태아로 흐르는 역동맥 관류를 차단시켜 선택적 유산에 성공한 경우로 제시하였다.

주산기 예후(태아의 생존(율), 신생아 사망률, 신생아 이환율, 신경학적 손상 발생률)는 총 12편의 문헌으로 평가하였다. 평가지표와 관련하여 태아의 생존(율)은 시술 후 정상태아가 생존하여 분만까지 이른 경우에 해당되며, 신생아 사망률의 경우, 중재시술 후 생존한 정상태아가 분만된 이후 신생아기에 사망한 비율로 제시하였다.

비교연구 1편에서 태아의 생존율은 중재시술군과 비교시술군(RFA) 각 73%, 86%로 보고되었고, 신생아 사망은 비교시술군에서 중증의 미숙상태로 출생 후 16.7%(1/생존한 정상태아 6명)의 사망률을 보고하였다.

단일군 연구에서 태아의 생존율은 58.3 ~ 100%(증례연구 7편)로 보고되었으며, 이외에 증례보고 4편에서 중재시술 후 6명의 정상태아가 임신주수 38주 이후 분만되어 생존하였음을 보고하였다. 또한 신생아사망률은 0%(2편), 12.5%(1편: 1/생존한 정상태아 8명)로 보고되었고, 신생아 이환율 및 척수손상, 신겨학적 결손은 발생하지 않았다.

조기 분만율은 총 8편의 문헌에 근거하여 평가하였다. 비교연구 1편에서 중재시술군은 조기 분만이 발생하지 않았고 비교시술군(RFA)의 경우, 임신 34주 이전 조기분만율이 71.4%로 보고되었으며, 단일군 연구(7편)에서 중재시술 후 임신 34주 이전 조기분만율은 0 ~ 20%이었고, 임신 37주 이전 조기분만율은 0 ~ 30.4%로 보고되었다. 또한 분만 시기는 25+5 ~ 37+0주의 범위로 보고되었으며, 증례보고 4편(6명)에서 임신 34주 또는 37주 이전의 조기분만은 발생하지 않았다.

기술적 시술 성공률을 보고한 2편(비교연구 1편, 단일군 연구 1편) 모두 중재시술의 성공률은 100%로 보고되었으며, 재시술률은 2편(단일군 연구)에서 각 12.5%, 20%로 2명의 정상태아 모두 생존하였음을 보고하였다.

반면, 동 시술과 관련하여 의료결과에의 영향을 보고한 연구는 확인되지 않았다.

이에 소위원회는 주산기 예후에 있어서 비교시술과 태아의 생존(율)에 큰 차이를 보이지 않았으나 단일군 연구에서 생존율이 100%까지 보고되었고, 조기분만의 경우 중재시술군에서 발생하지 않았거나 임상적으로 큰 문제를 야기시킬 수 있는 임신 34주 이전의 조기분만율이 37주 이전에 비해 낮았으며 국내 통계청 자료에 근거하여 다태아에서 임신 37주 미만의 조기분만율이 63.4%로 보고된 점을 고려할 때 이보다는 낮은 수준이므로 동 기술은 태아 생존을 향상시키고 조기 분만을 예방하는데 유용한 기술이라는 의견이었으며, 신생아 사망사례는 1명에서만 보고되었고, 신경학적 손상 등의 사례가 발생하지 않았으며 재시술률을 보고한 2편에서 모든 태아가 생존 출생하였음을 보고하여 유효한 기술이라는 의견이었다. 아울러 무심장 쌍태아는 35,000건의 분만 중 한건 정도 발생하는 희귀한 임신형태로 임신 20주 이전의 정상태아 생존이 위급한 상태에서 시행 가능한 대체 시술이 부재한 점을 감안할 때 임상적 유용성이 기대되는 기술이라는 의견을 제시하였으며, 동 기술은 안전성 및 유효성이 있는 기술, 근거의 수준 D로 평가하는 것에 전원 동의하였다.

최종적으로 모든 문헌에서 시술 대상으로 쌍태아 역동맥관류연쇄(무심장 태아)를 포함하고 있어 동 기술의 적응증을 임신 20주 이전의 쌍태아 역동맥관류 연쇄(무심장 태아)인 심각한 기형을 동반한 태아와 정상 태아가 공존하는 단일 융모막성 다태 임부와 같이 구체적으로 제시할 필요가 있으며, 사용목적은 정상태아의 사망이나 합병증을 예방하기 위하여 기형태아 제대혈관의 혈류 차단이 적절하다는 의견을 제시하였다.

결론
따라서 이러한 문헌적 근거를 토대로 소위원회에서는 다음과 같이 검토결과를 제시하였다.

초음파 유도하 자궁내 제대혈관 레이저 응고술은 임신 20주 이전의 쌍태아 역동맥관류 연쇄(무심장 태아)인 심각한 기형을 동반한 태아와 정상 태아가 공존하는 단일 융모막성 다태 임부를 대상으로 정상태아의 사망이나 합병증을 예방하기 위하여 기형태아 제대혈관의 혈류 차단을 목적으로 임신 20주 이전에 시행 시 안전하고 유효한 기술로 평가하였다(근거의 수준 D).

신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조제10항에 의거 “초음파 유도하 자궁내 제대혈관 레이저 응고술”에 대해 소위원회 검토결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2021.2.26.).

초음파 유도하 자궁내 제대혈관 레이저 응고술은 임신 20주 이전의 쌍태아 역동맥관류 연쇄인 심각한 기형을 동반한 태아(무심장)와 정상 태아가 공존하는 단일 융모막성 다태 임부를 대상으로 정상태아의 사망이나 합병증을 예방하기 위하여 기형태아 제대혈관의 혈류 차단을 목적으로 임신 20주 이전에 시행 시 안전하고 유효한 기술로 평가하였다(근거의 수준 D).

신의료기술평가위원회 심의결과는 소위원회 검토결과와 함께 2021년 3월 11일 보건복지부장관에게 보고되었으며, 2021년 4월 12일에 공표되었다(보건복지부 고시 제2021-115호, 2021.4.12.).

키워드

초음파 유도하 자궁내 제대혈관 레이저 응고술; 안전성; 유효성
Ultrasound-guided Intrafetal Laser Treatment of Umbilical Cord; Safety; Effectiveness

원문 및 링크아웃 정보

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