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뇌졸중 환자에서 경두개직류전기자극술

Transcranial Direct Current Stimulation for Stroke Patients

신의료기술평가 보고서 2021년 1권 26호 p.1 ~ 229
신채민, 박선영, 양지은, 이월숙,
소속 상세정보
신채민 ( Shin Chae-Min ) - National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency
박선영 ( Park Sun-Young ) - National Evidence-Based Healthcare Collaborating Agency
양지은 ( Yang Ji-Eun ) - National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency
이월숙 ( Lee Worl-Sook ) - National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency

Abstract

신청기술 : 뇌졸중 환자에서 경두개직류전기자극술

뇌졸중 환자에서 경두개직류전기자극술(Transcranial Direct Current Stimulation for Stroke Patients)은 뇌졸중으로 인한 손가락 마비 환자를 대상으로 경두개직류자극기를 두피에 밀착시킨 후 0.5 ~ 2.0 mA의 직류 전기를 약 20분간 전달하여 손가락 운동 기능을 증진시키는 기술이다. 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 “경두개직류전기자극 재활시술(Trans-cranial direct current stimulation rehabilitation intervention)”이라는 명칭으로 2020년 8월 13일에 신청되었다. 소위원회에서는 동 기술의 사용대상 및 작용원리를 반영하여 기술명을 ‘뇌졸중 환자에서 경두개직류전기자극술’로 변경하였다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영
2020년 제9차 신의료기술평가위원회(2020.9.24.)에서는 동 기술에 대해 체계적 문헌고찰 방법으로 총 7인(재활의학과 3인, 신경과 3인, 근거기반의학 1인)으로 구성된 소위원회에서 평가하도록 심의하였다.

소위원회에서는 2020년 10월 28일부터 2021년 2월 18일까지 총 4회의 회의를 통해 선택된 연구의 결과에 따라 동 기술을 평가하고 검토결과를 제출하였고, 2021년 제3차 신의료기술평가위원회(2021.3.26.)에서 해당 내용을 토대로 동 기술을 최종 심의하였다.


뇌졸중 환자에서 경두개직류전기자극술 평가


평가목적
뇌졸중 환자에서 경두개직류전기자극술은 뇌졸중으로 인한 손가락 마비 환자를 대상으로 경두개직류자극기를 두피에 밀착시킨 후 0.5 ~ 2.0 mA의 직류전기를 약 20분간 전달하여 손가락 운동 기능을 증진시키는 기술로, 본 평가의 목적은 동 기술의 안전성 및 유효성을 확인하는데 있다.

평가방법
동 기술의 평가는 체계적 문헌고찰을 통해 진행하였다. 안전성은 시술 관련 합병증 및 부작용을 지표로 평가하였으며, 유효성은 손가락 운동 기능 향상을 지표로 평가하였다.

문헌검색은 KoreaMed를 포함한 5개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE 및 Cochrane Library의 국외 데이터베이스를 이용하였다. 문헌검색전략에 의해 검색된 문헌 총 1,134편(국외 1,122편, 국내 12편)에서, 중복검색 문헌 467편을 제외한 667편을 대상으로 선택 및 배제기준을 적용하여 문헌을 선택하였다. 뇌졸중으로 손가락 마비가 있는 환자를 대상으로 하지 않은 연구, 경두개직류전기자극술과 고식적 재활치료를 수행하지 않은 연구(병용치료로 제공되지 않은 연구), 적절한 의료결과를 하나 이상 보고하지 않은 연구, 동물 실험 및 전임상시험 연구, 원저가 아닌 연구, 한국어 또는 영어로 출판되지 않은 연구, 회색문헌, 무작위 임상시험연구가 아닌 경우, 코호트 연구, 환자-대조군 연구, 증례연구, 증례보고를 배제하였으며, 총 28편의 문헌을 최종 선택하였다.

문헌검색부터 선택기준 적용 및 자료추출까지 각 단계는 모두 소위원회 및 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였다. 문헌의 질 평가는 Scottish Intercollegiate Guidelines Network의 도구를 이용하였으며, 이에 따라 질 평가 결과와 근거의 수준을 선정하여 평가결과를 기술하였다.

평가결과
동 기술의 안전성 및 유효성은 무작위 임상시험연구 총 28편(위약(sham) 대조군 무작위 임상시험연구 26편, 기존 치료 대조군 무작위 임상시험연구 2편)에 근거하여 평가하였다. 연구 대상자의 경우 만성 뇌졸중(발병 후 6 ~ 9개월 이상) 13편, 아급성 뇌졸중(발병 후 1 ~ 3개월) 6편, 급성 뇌졸중(발병 후 2일내) 2편, 아급성과 만성 뇌졸중 5편이었고, 뇌졸중 경과에 대한 구체적인 명시가 없는 연구가 2편이었다. 선택된 문헌의 추적관찰 기간은 중재 제공 직후부터 최대 9개월로 연구별 추적관찰 기간이 다양하였다.

선택문헌에서 중재치료의 제공횟수는 평균 16.4회(범위: 9 ~ 36회), 제공기간은 평균 3.8주(범위: 2 ~ 8주)였으며, 자극크기와 제공시간은 각각 0.7 ~ 2mA, 평균 22.6분(범위: 9 ~ 40분)이었다. 중재치료에서 제공된 전극종류와 연구 수는 양극 경두개직류전기자극술(anodal tDCS, 이하 a-tDCS) 14편, 음극 경두개직류전기자극술(cathodal tDCS, 이하 c-tDCS) 5편, 동시 양극-음극 경두개직류전기자극술(dual anodal-cathodal tDCS, 이하 dual ac-tDCS) 10편, 동시 음극-양극 경두개직류전기자극술(dual cathodal-anodal tDCS, 이하 dual ca-tDCS) 1편이었다.

중재치료와 병용된 치료는 물리치료 및 작업치료(14편), 강제유도운동치료를 활용한 작업치료(6편), 거울치료(2편), 로봇치료(6편)였다. 병용치료의 제공기간은 평균 4주(범위: 2 ~ 12주)였으며 제공시간은 물리치료와 작업치료의 경우 평균 56.5분(범위: 30 ~ 180분), 강제유도운동치료 320분(240 ~ 360분), 거울치료 평균 35분(2편에서 각각 30분, 40분), 로봇치료 평균 35분(범위: 20 ~ 60분)이었다.

선택된 문헌의 질 평가 결과, 1++가 3편, 1+는 22편, 1-가 3편이었다. ‘1-’로 평가된 연구 3편 중 2편은 SIGN의 비교임상시험 평가도구로 평가 시, 9가지 항목 중 4개(44%) 항목만 충족되어 질이 낮은 것으로 평가하였고, 나머지 1편은 9가지 항목 중 5개 항목(55.5%)이 충족되었으나 비모수통계로 군간 차이를 비교하였고, 전체적인 측정 도구의 총점을 확인할 수 없어 결과해석에 주의가 필요하므로 ‘1-’로 평가하였다.

안전성
동 기술의 안전성은 시술 관련 합병증 및 부작용으로 평가하였으며, 무작위 임상시험연구 총 17편을 근거로 평가하였다. 이중 6편에서는 합병증 및 부작용이 발생하지 않았다.

두통 및 통증은 7편에서 대부분 경미하게 발생하였고, 평균 발생률은 중재군 11.5%(15/130명, 범위 2.4 ~ 41.7%, 5편), 비교군 4.7%(5/106명, 범위 0 ~ 13.6%, 4편)이었으며, 두통이나 경부 통증이 발생하였으나 구체적인 환자 수 및 발생군이 보고되지 않은 2편이 확인되었다. 얼얼함은 8편에서 대부분 경미하게 발생하였고, 평균 발생률은 중재군 38.0%(65/171명, 범위 12.2 ~ 95.7%, 6편), 비교군 37.7%(49/130명, 범위 4.9 ~ 100.0%, 5편)이었고, 중재군에서 얼얼함이 발생하였으나 구체적 환자 수가 확인되지 않은 문헌이 2편이었다. 작열감(5편)의 평균 발생률은 중재군 20.9%(23명/110명, 범위 2.4 ~ 50.0%, 5편), 비교군 20.9%(18/86명, 범위 0 ~ 47.8%, 3편)이었다. 졸림을 보고한 문헌은 3편으로, 이중 2편에서 중재/비교군 간 발생률이 동일하였고(군별 1.6%, 1/61명), 1편에서는 군간 동일 빈도로 발생하였으나 구체적인 발생 건수를 확인할 수 없었다. 전극부위 피부반응 및 홍조를 보고한 문헌은 4편으로, 평균 발생률은 2편에서 중재군 18.8%(6/32명, 문헌별 8.3%, 25.0%), 비교군 9.4%(3/32명, 문헌별 0%, 15%)로, 나머지 2편에서는 중재군에서 전극부위 피부반응이 발생하였으나 구체적인 환자 수를 확인할 수 없었다. 가려움을 보고한 문헌은 3편으로, 1편에서는 중재군 58.3%(7/12명)에서 가려움이 발생하였으나, 비교군의 발생률을 보고하지 않았고, 나머지 2편에서는 중재군에서 가려움이 발생하였으나 구체적인 환자 수를 확인할 수 없었다. 섬광의 평균 발생률은 2편에서 중재군 14.7%(5/34명, 2편 각각 4.5%, 33.3%), 비교군 4.5%(1/12명,1편)였다. 열감과 집중의 어려움은 각각 1편에서 보고하였으며, 열감은 중재군의 58.3%(7/12명)에서, 집중 어려움은 중재군의 4.9%(2/41명)에서 발생하였다.

소위원회에서는 보고된 시술 관련 합병증 및 부작용이 중재군 0 ~ 95.7%, 위약(sham)을 이용한 비교군에서 0 ~ 100%로 발생하였으나 모두 경미한 수준의 합병증 및 부작용으로 심각한 사례는 보고되지 않아 현재의 문헌적 근거에서 안전성은 수용할 수 있는 수준이라는 의견이었다.

유효성
동 기술의 유효성은 무작위 임상시험연구 총 28편(중재군: 총 450명, 평균 14.5명(논문 1편당), 범위 5 ~ 45명, 비교군: 총 402명, 평균 14.3명(논문 1편당), 범위 6 ~ 45명)을 근거로 손가락 운동 기능 향상 지표로 평가하였다. 손가락 운동 기능 측정도구의 다양성과 특성을 고려하여 평가 결과는 i) 상지 푸글마이어 검사(Fugl-Meyer assessment upper extremity, 이하 FMUE), ii) 일상생활 관련 상지 운동 기능(Wolf motor function test (이하 WMFT), Jebsen-Taylor hand function test (이하, JTHFT), action research arm test (이하, ARAT)), iii) 상지의 민첩성(box and block test (이하 BBT), nine hole peg test (이하 9HPT), iv) 일상생활 상지 사용 빈도와 질(motor activity log (이하 MAL))로 구분하여 제시하였다.

유효성 평가를 위해 정성적 분석과 메타분석으로 결과를 제시하였다. 정성적 분석 결과는 전체 뇌졸중 환자에 대한 분석결과를 제시하고, 연구결과에 영향을 미치는 요인을 고려하여 세부군 별 분석을 추가 시행하였다. 메타분석의 경우, 중재군과 비교군의 중재 전후 평균과 표준편차가 보고된 경우에 시행하였으며, 변화량에 대한 표준편차가 보고되지 않은 경우 대체값(Cochrane handbook, 2019)을 사용하여 분석하였다. 메타분석 결과에 대한 신뢰성 확인을 위해 민감도 분석을 시행하였다. 민감도 분석은 문헌의 질이 중등도(1+) 이상이면서 변화량에 대한 표준편차(standard deviation, 이하 SD)를 보고한 논문을 대상으로 시행하였다. 선택 논문에서 보고된 측정도구가 동일한 경우 두 군 간의 평균값 차이를 평균차(mean difference, 이하 MD)로, 도구가 상이한 경우 표준화된 평균차(standardized mean difference, 이하 SMD)를 이용하여 결과를 제시하였다.

전체 뇌졸중 환자에 대한 평가 결과

i) 전체 뇌졸중 환자를 대상으로 중재군과 비교군의 치료 전후 FMUE 점수를 비교한 문헌은 총 25편으로, 9편(36%)에서는 중재군의 FMUE 변화량 및 추적관찰 시 평균(또는 중앙값)이 비교군보다 유의하게 높았으며(모두 p < 0.05), 이중 2편에서는 측정시점에 따라 군간 차이의 유의성 여부에 차이가 있었다. 즉, 1편에서는 T1시점에서 군간 유의한 차이가 있었으나 T2시점에서는 차이가 없었고, 1편에서는 T1과 T3 시점에 군간 차이가 없었으나, T4시점에 군간 유의한 차이가 있었다. 비교군의 변화량이 중재군보다 높거나 유사한 경우는 7편(28%)이었으며, 구체적인 변화량 수치가 확인되지 않았으나 군간 차이가 통계적으로 유의하지 않은 논문은 2편(모두 p > 0.05)이었다. 나머지 7편에서는 중재군의 변화량이 비교군보다 높았으나, 이중 4편에서는 군간 차이에 대한 통계적 유의성이 없었고(모두 p > 0.05), 나머지 3편에서는 군간 차이에 대한 p 값이 보고되지 않았다.

ii) 중재군과 비교군의 치료 전후 일상생활 관련 상지 운동 기능(WMFT, JTHFT, ARAT)을 비교한 문헌은 총 11편이었다. 6편(54.5%)에서는 중재군의 일상생활 관련 상지 운동 기능의 변화량 및 추적관찰 시 평균이 비교군보다 유의하게 높았으나, 6편 중 3편에서는 추적관찰 시점과 척도 종류에 따라 통계적 유의성에 차이가 있었다. 즉, 1편에서는 T1 시점에서 군간 유의한 차이가 있었으나 T2 시점에서는 차이가 없었고, 1편에서는 WMFT 척도 종류(amount of use, 이하 AOU; quality of movement, 이하 QOM)에 따라 군간 유의성 여부에 차이가 있었으며, 1편에서는 WMFT 척도의 일부 항목에서 중재군은 향상되었으나 비교군은 향상되지 않았다. 구체적인 변화량 수치가 확인되지 않았으나 군간 차이가 통계적으로 유의하지 않은 논문은 2편(모두 p > 0.05)이었다.

iii) 중재군과 비교군의 치료 전후 상지의 민첩성 변화(BBT, 9HPT)를 비교한 문헌은 총 11편으로, 이중 2편(18.2%)에서는 중재군의 상지의 민첩성 변화량 및 추적관찰 시 평균이 비교군보다 통계적으로 유의하게 높았으며(모두 p < 0.05), 6편(54.5%)에서는 비교군의 변화량이 중재군보다 높거나 유사하였다. 나머지 3편에서는 중재군의 변화량이 비교군보다 높았으나, 이중 2편에서는 군간 유의한 차이 없었고, 나머지 1편에서는 군간 차이에 대한 p 값이 보고되지 않았다.

iv) 중재군과 비교군의 치료 전후 일상생활 상지 사용 빈도와 질(MAL)은 총 8편에서 비교하였으며, 이중 1편에서는 중재군의 상지의 사용 빈도(MAL (AOU))가 비교군보다 유의하게 증가한 반면, 질적 증가(MAL (QOM))에 대한 군간 차이가 통계적으로 유의하지 않았다(p > 0.05). 5편(62.5%)에서는 군간 치료 전후 상지 사용 빈도와 질 변화에 대해 유의한 차이가 없었으며(모두 p > 0.05), 나머지 2편은 구체적인 변화량 수치가 확인되지 않았으며 군간 차이가 통계적으로 유의하지 않았다(모두 p > 0.05).

v) 전체 뇌졸중 환자 대상의 메타분석 결과, 중재군의 치료 전후 표준화된 평균 변화량은 비교군보다 유의하게 높았다(13편, SMD = 0.50, 95 % CI = 0.20 ~ 0.80, p < 0.001, I2 = 64%). FMUE와 치료 전후 일상생활 관련 상지 운동 기능 척도(WMFT, JTHFT, ARAT)로 측정 시 중재군의 변화량이 비교군보다 유의하게 높았으나(FMUE (19편): MD = 2.75, I2 = 77%, p = 0.002; WMFT, JTHFT, ARAT (6편): SMD = 0.41, I2 = 0%, p = 0.004), 민감도 분석을 시행하였을 때 군간 차이에 대한 유의성 결과는 상이하였다. MAL (QOM)로 측정 시 중재군의 변화량이 비교군보다 유의하게 높았으며(MAL (QOM, 6편): MD = 0.12, I2 = 0%, p = 0.01), 민감도 분석을 시행하였을 때 군간 차이에 대한 유의성이 확인되었다. 상지의 민첩성 변화 척도(BBT, 9HPT)와 MAL (AOU)로 측정한 점수에 대한 메타분석 시 군간 유의한 차이는 확인되지 않았으며(BBT, 9HPT (8편): SMD = 0.45, I2 = 64%, p = 0.10; MAL (AOU, 6편): MD = -0.09, I2 = 92%, p = 0.72), 전체 뇌졸중 환자 및 각 척도별 메타분석 시 깔때기 그림(Funnel plot)의 대칭성은 확인되지 않았다.


세부군 분석 결과
동 기술의 유효성에 대한 세부군 분석은 1) 뇌졸중 경과 (만성, 아급성, 급성), 2) 추적관찰 기간 (치료 종료 직후(T1), 치료 종료 후 1개월 이내(T2), 치료 종료 후 1 ~ 3개월 이내(T3), 치료 종료 후 3 ~ 6개월 이내(T4)), 3) 중재치료의 자극제공 방법(a-tDCS, c-tDCS, dual ac-tDCS, dual ca-tDCS)으로 구분하여 시행하였다.

1) 뇌졸중 경과에 따른 세부군 분석

i) 만성 뇌졸중 환자에 대해 FMUE로 측정하였을 때(13편), 중재군의 상지 운동 기능이 비교군보다 유의하게 향상된 논문은 3편(23%)이었고(모두 p < 0.05), 이중 2편에서는 T1시점에서 군간 유의한 차이가 있었으나 T2시점에서는 통계적 유의한 차이가 없었다. 비교군의 변화량이 중재군보다 높거나 유사한 경우는 2편(15.3%)이었으며, 구체적인 변화량 수치가 확인되지 않았으나 군간 차이에 대해 통계적 유의성이 없는 논문은 2편(모두 p > 0.05)이었다. 나머지 6편에서는 중재군의 변화량이 비교군보다 높았으나, 이중 5편에서는 군간 차이에 대한 통계적 유의성이 없었고(모두 p > 0.05), 나머지 1편에서는 군간 차이에 대한 p 값이 보고되지 않았다.

일상생활 관련 상지 운동 기능 도구(WMFT, JTHFT, ARAT)로 측정하였을 때(7편), 중재군의 상지 운동 기능이 비교군보다 유의하게 향상된 논문은 4편(57.1%)이었고, 4편 중 1편에서는 T1시점에서 군간 유의한 차이가 있었으나 T2시점에서 군간 유의한 차이가 없었고, 다른 1편에서는 WMFT (functional ability scale, 이하 FAS)로 측정 시 군간 유의한 차이가 있었으나 WMFT (time)으로 측정 시 군간 유의한 차이가 확인되지 않았다. 비교군의 변화량이 중재군보다 높거나 유사한 경우는 1편(14.3%)이었으며, 변화량에 대한 구체적 제시 없이 군간 차이가 통계적으로 유의하지 않은 논문은 1편이었고(p > 0.05), 중재군의 변화량이 비교군보다 높았으나 군간 차이에 대한 통계적 유의성이 없는 논문(p > 0.05)이 1편이었다.

상지의 민첩성 변화 도구(BBT, 9HPT)로 측정하였을 때(2편), 1편에서는 중재군의 변화량이 비교군보다 높았으나 통계적 유의한 차이는 없었고(p > 0.05), 나머지 1편에서는 비교군의 변화량이 중재군보다 높았으나 통계적 유의한 차이는 없었다(p > 0.05).

일상생활 상지 사용 빈도와 질(MAL) 도구로 측정하였을 때(6편), 1편(16.7%)에서는 중재군이 비교군보다 유의하게 향상되었으며, 비교군의 변화량이 중재군과 유사하거나 높았지만 통계적 유의한 차이가 확인되지 않은 논문이 3편, 중재군의 변화량이 비교군보다 높았으나 군간 유의한 차이가 없는 논문이 1편, 변화량에 대한 구체적 제시 없이 군간 차이가 통계적으로 유의하지 않은 논문 1편이 확인되었다.

ii) 아급성 뇌졸중 환자에 대해 FMUE로 측정했을 때(7편), 중재군이 비교군보다 유의하게 향상된 논문은 1편(14.3%), 비교군의 향상 정도가 중재군보다 높거나 유사한 논문 5편(71.4%), 중재군의 변화량이 비교군보다 높았으나 군간 유의한 차이가 확인되지 않은 논문(p > 0.05) 1편이 확인되었다. 상지의 민첩성 측정 도구(BBT, 9HPT)로 측정했을 때(5편), 중재군의 운동 기능 향상이 비교군보다 높지만 통계적 유의한 차이가 없는(모두 p > 0.05) 논문이 2편, 비교군의 향상 정도가 중재군과 유사하거나 높은 논문이 3편이었다.

iii) 급성 뇌졸중 환자에 대해(2편), FMUE로 측정했을 때 1편에서는 중재군이 비교군보다 유의하게 향상되었고, 일상생활 상지 운동 기능(WMFT)을 측정했을 때(2편) 1편에서는 중재군이 비교군보다 유의하게 향상되었으나 나머지 1편에서는 군간 유의한 차이는 없었다.

iv) 뇌졸중 경과에 따른 메타분석 결과, 만성 뇌졸중 환자에 대해 중재군의 치료 전후 FMUE의 평균 변화량이 비교군보다 유의하게 높았으며(12편, MD = 2.32, 95% CI = 1.00 ~ 3.64, I2 = 57%, p < 0.001), 문헌의 질이 중등도(1+) 이상이면서 변화량에 대한 표준편차(SD)를 보고한 논문으로만 민감도 분석을 시행하였을 때, 군간 차이에 대한 유의성이 확인되었다(6편, MD = 1.59, 95% CI = 0.07 ~ 3.11, I2 = 66%, p = 0.04). 아급성 뇌졸중 환자에서 FMUE 변화량의 군간 유의한 차이는 없었고(5편, MD = -0.43, 95% CI = -3.49 ~ 2.64, I2 = 0%, p = 0.78), 급성 뇌졸중 환자의 경우 1편에서 군간 차이가 없었다.


2) 추적관찰 기간에 따른 세부군 분석

i) 치료 전과 종료 직후(T0 ~ T1)를 비교한 경우 FMUE로 측정하였을 때(19편), 중재군이 비교군보다 유의하게 향상된 문헌은 6편(31.6%), 비교군의 변화량이 중재군보다 높거나 유사한 논문은 7편(36.8%)이었으며, 이외 6편에서는 중재군의 변화량이 비교군보다 높았으나 이중 4편에서는 군간 차이에 대한 통계적 유의성이 없었고(p > 0.05), 2편에서는 군간 차이에 대한 p 값이 보고되지 않았다. 일상생활 관련 상지 운동 기능 변화 도구로(WMFT, JTHFT, ARAT) 측정했을 때(8편), 중재군이 비교군보다 유의하게 향상된 문헌은 5편(62.5%)으로 나머지 3편에서는 중재군의 변화량이 비교군보다 높았으나 통계적 유의한 차이는 없었다(p > 0.05). 상지 민첩성 도구(BBT, 9HPT)로 측정했을 때(10편), 중재군의 변화량이 비교군보다 유의하게 높은 문헌은 2편(20.0%), 비교군의 변화량이 중재군보다 높거나 유사한 경우는 5편(50.0%)이었으며, 중재군의 변화량이 비교군보다 높은 논문은 3편으로 이중 1편에서는 군간 차이에 대한 통계적 유의성이 없었고(p > 0.05) 나머지 2편에서는 군간 차이에 대한 p 값이 보고되지 않았다. 일상생활 상지 사용 빈도와 질 변화 도구(MAL)로 측정했을 때(6편), 비교군의 변화량이 중재군과 유사하거나 높은 문헌은 3편이었으며, 중재군의 변화량이 비교군보다 높지만 군간 통계적 유의한 차이가 없는 문헌이 2편이었으며(p > 0.05), 나머지 1편(16.7%)에서는 MAL (AOU)로 측정시 군간 유의한 차이가 있었으나(p < 0.05) MAL (QOM)로 측정 시 군간 유의한 차이가 확인되지 않았다(p > 0.05).

ii) 치료 전과 치료 종료 후 1개월 이내(T0 ~ T2)를 비교한 경우(5편), 중재군의 상지 운동 기능이 비교군보다 유의하게 향상된 문헌은 FMUE로 측정 시 3편 중 1편(33.3%), 일상생활 관련 상지 운동 기능 변화 도구(WMFT, ARAT)로 측정 시 2편 중 1편(50.0%), 상지 민첩성 도구(BBT)로 측정 시 2편 중 1편(50%)이었으며, 이외의 문헌에서는 중재군의 변화량이 비교군보다 높았으나 군간 유의한 차이가 없었다(p > 0.05). 일상생활 상지 사용 빈도와 질 변화 도구(MAL)로 측정한 1편에서는 군간 유의한 차이가 없었다(p > 0.05).

iii) 치료 전과 치료 종료 후 1 ~ 3개월 이내(T0 ~ T3)를 비교한 경우(5편), FMUE로 측정했을 때 중재군의 변화량이 비교군보다 유의하게 높은 문헌은 1편, 군간 변화량이 유사한 문헌은 1편, 중재군의 변화량이 비교군보다 높지만 통계적 유의성이 없는 문헌이 2편, 구체적인 변화량 제시 없이 군간 차이에 대한 통계적 유의성이 없는 문헌이 1편이었다. 일상생활 관련 상지 운동 기능 변화 도구(WMFT, JTHFT, ARAT)로 측정했을 때(4편), 중재군이 비교군보다 유의하게 향상된 문헌은 2편(50%)이었으며, 나머지 2편에서는 구체적인 변화량 수치가 확인되지 않았으나 군간 차이가 통계적으로 유의하지 않았다(p > 0.05). 일상생활 상지 사용 빈도와 질 변화 도구(MAL)로 측정한 2편에서는 군간 유의한 차이가 확인되지 않았다(p > 0.05).

iv) 치료 전과 치료 종료 후 3 ~ 6개월 이내(T0 ~ T4)를 비교한 경우(4편), 치료 후 중재군의 상지 운동 기능이 비교군보다 유의하게 향상된 문헌은 FMUE로 측정 시 4편 중 2편(50%), 일상생활 관련 상지 운동 기능 변화 도구(JTHFT)로 측정 시 2편 중 1편(50.0%)으로, 나머지 문헌에서는 군간 유의한 차이가 없었고, 상지의 민첩성 변화 도구(BBT)로 측정한 1편에서는 군간 유의한 차이가 없었다.

v) 추적관찰 기간에 따른 메타분석 결과, 치료 전과 비교하였을 때 치료 종료 직후(T0 ~ T1)와 치료 종료 1개월(T0 ~ T2) 시점에서 중재군의 표준화된 평균차는 비교군보다 유의하게 높았으며(T0 ~ T1(20편): SMD = 0.53, 95% CI = 0.22 ~ 0.84, I2 = 65%, p < 0.001; T0 ~ T2 (4편): SMD = 0.50, 95% CI = 0.05 ~ 0.96, I2 = 0%, p = 0.03), 민감도 분석을 시행하였을 때 군간 차이에 대한 유의성이 확인되었다(T0 ~ T1(12편): SMD = 0.45, 95% CI = 0.05 ~ 0.84, I2 = 64%, p = 0.03, T0 ~ T2 (2편): SMD = 0.73, 95% CI = 0.03 ~ 1.44, I2 = 0%, p = 0.04). 치료 전과 비교하여 추적관찰 시점이 1 ~ 3개월(T0 ~ T3)과 3 ~ 6개월(T0 ~ T4)인 경우 메타분석에서 중재군과 비교군간 유의한 차이는 확인되지 않았고(T0 ~ T3 (2편), SMD = 0.12, 95% CI = -0.40 ~ 0.65, I2 = 0%, p = 0.65; T0 ~ T4 (2편), SMD = -0.16, 95% CI = -0.64 ~ 0.32, I2 = 53%, p = 0.50), 추적관찰 기간에 따른 메타분석 시 깔때기 그림(Funnel plot)의 대칭성은 확인되지 않았다.


3) 중재치료의 자극제공 방법에 따른 세부군 분석

i) a-tDCS가 중재치료로 제공된 경우, FMUE로 측정했을 때(12편), 중재군의 상지 운동 기능이 비교군보다 유의하게 향상된 논문은 3편(25%)으로 이중 1편에서는 T1시점에서 군간 유의한 차이가 있었으나, T2시점에서 군간 유의한 차이가 확인되지 않았다. 비교군의 변화량이 중재군보다 높거나 유사한 경우는 3편(25%)이었으며, 구체적인 변화량 수치가 확인되지 않았으나 군간 차이가 통계적으로 유의하지 않은 논문은 2편(모두 p > 0.05)이었다. 나머지 4편에서는 중재군의 변화량이 비교군보다 높았으며 이중 2편에서는 군간 차이에 대한 통계적 유의성이 없었고(모두 p > 0.05), 나머지 2편에서는 군간 차이에 대한 p 값이 보고되지 않았다. 일상생활 관련 상지 운동 기능(WMFT, JTHFT, ARAT)으로 측정했을 때(6편), 군간 유의한 차이가 확인되지 않은 문헌은 2편이었고, 중재군의 변화량이 비교군보다 유의하게 높은 논문은 4편으로 이중 1편은 지표에 따라 유의성 결과가 상이하였고, 다른 1편에서는 WMFT (FAS)로 측정 시 군간 유의한 차이가 있었으나 WMFT (time)으로 측정 시 군간 유의한 차이가 확인되지 않았다. 상지의 민첩성(BBT)을 측정했을 때(4편). 중재군의 변화량이 비교군보다 유의하게 높은 문헌은 2편(50.0%)이었으며, 이외의 문헌에서는 중재군 변화량이 비교군보다 높았으나 군간 유의한 차이를 보고하지 않았다(p > 0.05). 일상생활 상지 사용 빈도와 질 도구(MAL)로 측정했을 때(4편), 중재군의 상지 운동 기능이 비교군보다 유의하게 향상된 논문은 2편(50%)으로, 나머지 2편에서는 군간 유의한 차이가 확인되지 않았다(p > 0.05).

ii) c-tDCS가 중재치료인 경우(5편), 중재군의 상지 운동 기능이 비교군보다 유의한 향상을 보고한 문헌은 FMUE로 측정 시 4편 중 2편(50.0%)으로 나머지 문헌에서는 군간 유의한 차이가 없었으며(p > 0.05), 일상생활 관련 상지 운동 기능(ARAT), 상지의 민첩성(BBT), 일상생활 상지 사용 빈도와 질(MAL (AOU))은 각 1편에서 군간 유의한 차이가 확인되지 않았다.

iii) dual ac-tDCS가 중재치료인 경우(10편), 상지 운동 기능에 대해 중재군이 비교군보다 유의한 향상을 보고한 문헌은 FMUE로 측정 시 10편 중 3편(30.0%), 일상생활 관련 상지 운동 기능(WMFT, JTHFT, ARAT)을 측정 시 4편 중 2편(50%), 일상생활 상지 사용 빈도와 질(MAL)로 측정 시 4편 중 1편(25%)이었고, 나머지 문헌에서는 군간 유의한 차이가 확인되지 않았으며(모두 p > 0.05), 상지의 민첩성(BBT)을 보고한 6편에서는 군간 유의한 차이가 없었다(p > 0.05).

iv) dual ca-tDCS가 중재치료인 1편의 문헌에서는 FMUE 및 BBT에서 변화량에 대한 군간 유의한 차이가 확인되지 않았다.

v) 중재치료의 자극제공 방법에 따른 메타분석 결과, 중재치료를 a-tDCS로 제공하였을 때 중재군의 치료전후 변화량이 비교군보다 유의하게 높았으나(a-tDCS (10편), SMD = 0.49, 95% CI = 0.07 ~ 0.90, I2 = 61%, p = 0.02), 민감도 분석을 시행하였을 때 군간 차이에 대한 유의성이 확인되지 않았다(4편: SMD = 0.17, 95% CI = -0.33 ~ 0.67, I2 = 46%, p = 0.51). 이외의 자극제공 방법(c-tDCS, dual ac-tDCS, dual ca-tDCS)에 따른 중재군과 비교군의 치료전후 변화량에는 유의한 차이가 없었다(c-tDCS (3편), SMD = 0.49, 95% CI = -0.14 ~ 1.12, I2 = 0%, p = 0.13; dual ac-tDCS (8편), SMD = 0.40, 95% CI = -0.10 ~ 0.90, I2 = 70%, p = 0.12; dual ca-tDCS (1편), SMD = 0.00, 95% CI = -0.49 ~ 0.49, p = 1.00). 중재치료의 자극제공 방법에 따른 메타분석 시, 깔때기 그림(Funnel plot)의 대칭성은 확인되지 않았다.

소위원회에서는 다수의 문헌에서 손 운동 기능 향상에 대한 중재군(real tDCS)과 비교군(sham tDCS 또는 물리/작업치료)의 유의한 차이에 대한 방향성이 확인되지 않았으나, 메타분석 결과에서 중재군의 운동 기능이 비교군보다 유의하게 높게 향상되어 유효성 검토 결과에 대한 이견이 있었다.

소위원회에서는 i) 세부군 분석을 포함한 메타분석 결과에서 군간 유의한 차이가 확인되었으나 문헌 간 이질성이 높은 상태에서 측정 점수가 0 ~ 66점인 FMUE로 측정 시 군간 평균차(mean difference)가 1.4 ~ 2.75점으로 효과 크기(군간 변화량 차이)가 크지 않아 현재의 문헌적 근거 수준으로 유효성을 판단하기에는 아직 연구가 더 필요한 단계의 기술이라는 의견이 제시되었으며, ii) 뇌졸중 환자에서 재활치료를 진행 시 유의한 효과가 나타나기 어렵고 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 하는 효과적인 재활치료가 없다는 점을 고려할 때 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 한 메타분석에서 중재치료가 비교치료보다 유의한 향상을 나타내고, 전체 환자군 분석보다 문헌간 이질성이 적어 만성 뇌졸중 환자로 적응증을 제한하여 유효성을 인정할 수 있다는 의견이 제시되었다.

결론
따라서 소위원회에서는 동 기술의 안전성 및 유효성에 대해 다음과 같이 검토결과를 제시하였다.

(1안-4인) 경두개직류전기자극술은 뇌졸중 환자의 손가락 운동 기능을 향상하는데 있어 안전성은 수용가능한 수준이나, 유효성을 확인하기에 연구결과가 부족하여 아직은 연구가 더 필요한 단계의 기술이다(근거의 수준 B, 기술분류 I).

(2안-3인) 경두개직류전기자극술은 발병 후 6개월 이상이 지난 만성 뇌졸중 환자에서 안전성 및 유효성이 있는 기술이다(근거의 수준 B).

신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조제10항에 의거 “뇌졸중 환자에서 경두개직류전기자극술”에 대해 소위원회 검토 결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2021.3.26.).

경두개직류전기자극술은 뇌졸중 환자의 손가락 운동 기능을 향상하는데 있어 안전성은 수용가능한 수준이나, 유효성을 확인하기에 연구결과가 부족하여 아직은 연구가 더 필요한 단계의 기술(근거의 수준 B, 기술분류 I)로 심의하였다.

신의료기술평가위원회의 심의결과는 소위원회의 검토 결과와 함께 보건복지부장관에게 2021년 4월 8일에 보고하였다.

키워드

경두개직류전기자극술; 뇌졸중; 안전성; 유효성
Transcranial Direct Current Stimulation; Stroke; Safety; Effectiveness

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