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반월상 연골 손상 환자에서 폴리우레탄 지지체를 이용한 반월상 연골 부분 이식술

In Patients with Meniscal Defect, Applying Implantation of Polyurethane Scaffold on Partial Meniscal Treatment

신의료기술평가 보고서 2021년 1권 36호 p.1 ~ 83
신채민, 모진아, 이승지, 이월숙,
소속 상세정보
신채민 ( Shin Chae-Min ) - National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency
모진아 ( Mo Jin-A ) - National Evidence-Based Healthcare Collaborating Agency
이승지 (  ) - National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency
이월숙 ( Lee Worl-Sook ) - National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency

Abstract

신청기술 : 반월상 연골 손상 환자에서 폴리우레탄 지지체를 이용한 반월상 연골 부분 이식술

반월상 연골 손상 환자에서 폴리우레탄 지지체를 이용한 반월상 연골 부분 이식술은 만 16 ~ 50세 환자 중 반월상 연골이 손상된(파열 또는 결손) 환자를 대상으로 반월상 연골 조직 복구를 위한 생리적 경로를 지원하기 위해 폴리우레탄 지지체를 반월상 연골 손상 부위에 삽입하는 기술이다. 동 기술은 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 2013년 8월 16일 최초로 신의료기술평가를 신청하였으며, 2015년 6월 22일 2차, 2020년 9월 25일 3차로 신의료기술평가를 재신청하였다.


신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영
2020년 제11차 신의료기술평가위원회(2020.11.20.)에서는 동 기술을 현재 건강보험요양급여비용 목록에 등재되어 있지 않은 새로운 기술로서 정형외과 6인, 근거기반의학 1인 총 7인으로 구성된 소위원회를 통해 안전성 및 유효성을 평가하도록 심의하였다.

소위원회는 2021년 1월부터 3월까지 총 2회의 소위원회를 통해 동 기술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 2021년 제4차 신의료기술평가위원회(2021.4.23.)에서 해당 내용을 토대로 최종 심의하였다.


반월상 연골 손상 환자에서 폴리우레탄 지지체를 이용한 반월상 연골 부분 이식술 평가


평가목적
동 평가의 목적은 만 16 ~ 50세의 반월상 연골 손상(파열 또는 결손) 환자를 대상으로 손상 부위에 폴리우레탄 지지체 봉합술을 시행하는 것이 조직을 재생시키는 생리적 경로를 형성하는데 있어 안전하고 유효한지를 확인하는 것이다.


평가방법
동 기술의 평가는 체계적 문헌고찰을 통해 진행하였다. 신청된 대상은 만 16 ~ 50세의 반월상 연골 파열이나 결손된 환자이나, 반월상 연골 파열이나 결손된 환자 전체의 의료결과를 확인한 후 만 16 ~ 50세의 결과는 하위군 분석을 통해 추가로 확인하기로 하였다. 중재시술의 경우 골절술, 전방십대인대술, 미세골절술 등을 병행한 경우 해당 시술의 목적이 조직재생으로 신청기술과 중복될 뿐만 아니라 시술 시 출혈이 발생하면서 저절로 반월상 내 재생이 일어나므로 해당 시술과의 유효성 결과를 독립적으로 확인할 수 없는 경우에는 적절한 중재시술을 시행하지 않은 연구로 판단하였다. 안전성은 연구유형 및 추적관찰기간을 제한하지 않고 문헌에서 보고하는 합병증과 이상반응을 모두 확인하기로 하였으며, 유효성 지표는 최소 2년 이상의 추적관찰을 시행한 증례연구 이상의 연구에서 연골상태변화, 활동개선정도, 재수술률을 확인하였다.

문헌검색부터 선택기준 적용까지 각 단계는 모두 소위원회와 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며, 문헌검색은 KoreaMed를 포함한 5개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE 및 Cochrane Library의 국외 데이터베이스를 이용하였다. 국내외 문헌 데이터베이스에서 검색된 문헌은 총 285편이었으며, 신청자가 제출한 문헌은 7편이었다. 이 중 중복 문헌 97편을 제외한 195편을 대상으로 1차 제목 및 초록 검토과정을 통해 167편의 문헌이 배제되었고, 2차로 전문(full text)을 검토하여 28편의 문헌이 추가로 배제되었다. 이에 총 4편의 문헌이 최종 선택되었으며, 3편의 증례연구와 1편의 증례보고였다. 폴리우레탄 지지체는 모두 신청기술의 치료재료인 Actifit (Orteq, London, UK)을 사용하였고, 추적관찰기간은 2 ~ 5년이었다.

평가결과는 전체 연구에 대한 결과를 제시한 후 신청대상인 만 16 ~ 50세 연령에 대해서는 하위군 분석을 통해 결과를 확인하고자 하였으나 선택문헌의 연구대상자 연령이 17 ~ 58세였고 연령별로 의료결과를 도출할 수 없어 하위군 분석은 시행하지 않았다.

평가결과

안전성
안전성은 총 4편의 문헌에서 합병증 및 이상반응을 보고하였다. 3편의 문헌(기 평가 이후 2편 추가)에서 관찰기간 동안 이상반응 및 합병증이 발생하지 않은 것으로 보고하였으나, 1편의 문헌에서는 18명 중 8명에서 시술 초기에 골타박상이 관찰되었고, 시술 24개월 후 2명의 환자에서 지지체가 탈출하여 연골하골 타박상이 재발하였다고 보고하였다.

이에 대해 소위원회는 보고된 연구 결과에서 중대한 합병증이나 이상반응은 발생하지 않았으나, 기 평가 시 논의되었던 골 타박상, 지지체 탈출 등 이상반응에 대한 추가적인 보고가 확인되지 않았고 증례연구 2편(63명)으로 기 평가의 결론을 바꾸거나 일반화하기는 아직 연구 결과가 부족하다는 의견(2인)과 추가된 2편의 연구에서 이상반응이 보고되지 않았고, 기 평가 시 논의된 이상반응인 지지체 탈출은 비교시술에서도 발생가능하며, 이상반응 발생 후 2년간 수술상태를 유지하였기에 환자의 기능이나 증상에 미치는 영향은 없다고 볼 수 있으므로 안전성은 수용가능한 수준으로 볼 수 있다는 의견(5인)으로 이견이 있었다.

유효성
유효성 중 연골상태변화에 대해 2편의 문헌(총 32명)에서 Genovese score를 이용하여 수술 후 2년, 4년을 추적 관찰한 결과를 보고하였다. 그 결과 정상 반월상 연골 형태를 보고한 환자는 4명(13%)이었다. 그 외 형태가 완전 흡수된 환자는 7명(21%), 크기가 감소한 환자는 21명(66%)으로 보고하였고, 강도가 눈에 띄게 고강도를 나타내는 환자는 21명(64%), 고강도를 나타낸 환자는 10명(36%)이었으며 정상강도를 보고한 환자는 없었다.

이에 대해 소위원회는 기 평가 이후 추가된 2편엔서 연골상태변화에 대한 보고가 없어 유효성 결과를 바꿀 근거가 없다는 의견(6인)과 현재 임상에서 시행하고 있는 비교시술의 경우에도 정상연골상태로 돌아가기는 어렵기 때문에 기존기술과 유사한 정도의 유효성으로 인정할 만하다는 의견(1인)으로 이견이 있었다.

재수술에 대해 2편의 문헌에서 모두 재수술을 시행하지 않았다고 보고하였다. 다만, 1편의 문헌에서는 지지체를 제거하기 위한 새로운 수술이 필요하지 않았다고 보고하였고, 다른 1편의 문헌에서는 수술 2년 후 지지체가 완전 흡수되어 치료에 실패한 환자는 5.6%, 지지체가 완전 탈출한 환자는 5.6%, 지지체 부분 탈출 환자는 16.7%로 보고하였다.

활동개선정도에 대해서는 4편의 문헌에서 주관적 지표인 IKDC, Tegner, KOOS, WOMET, UCLA activity scale을 이용하여 보고하였다. IKDC은 2편의 문헌에서 수술 전 34.1, 47.3이었던 점수가 2년 후 70.4, 74.6으로 유의하게 상승하였고 1편의 문헌에서는 수술 전 점수는 보고하지 않았으나 5년 후 83.9로 보고하였다. Tegner score는 2편의 문헌에서 수술 전 각 5.1점, 6점이었으나 2년 후 3점, 4점으로 유의하게 활동력이 감소하였고, KOOS는 2편의 문헌에서 보고하였으며 1편은 수술 5년 후 75.0 ~ 98.6점으로 보고하였고 다른 1편은 수술 4년 후 유의하게 향상되었음을 보고하였다. WOMET은 1편의 문헌에서 보고하였으며, 수술 전 37.9점에서 2년 후 67.6점으로 유의하게 향상된 것으로 보고하였다. UCLA activity는 1편의 문헌에서 수술 전 5.4점에서 2년 후 7.3점으로 향상되었으나 4년 후 6.7점으로 하락하여 수술 전 ? 후에는 유의한 차이가 없다고 보고하였다.

이에 대해 소위원회는 활동개선정도의 경우 객관적 지표에 대한 추가보고가 없을 뿐 아니라 주관적 지표에 대해서도 일관된 결과를 보고하고 있지 않아 유효성을 논의하기 어렵다는 의견이었다.

유효성에 대해 소위원회는 기 평가 이후 추가된 증례연구 1편에서 주요 지표에 대한 연구결과를 확인할 수 없었으며, 2차 지표에 대해서도 일관된 결과를 보고하지 않아 아직은 연구가 더 필요하다는 의견으로 향후 현재 임상에서 시행하고 있는 시술과 비교하여 적응증 별(red-zone 제거여부 등)로 구분하여 대체나 추가 시술에 대한 유효성을 확인할 수 있는 연구결과가 필요하다는 의견(6인)과 임상에서 시행하고 있는 기존 시술의 경우에도 정상 연골상태로의 회복은 어려우므로 기존 시술과 유사한 수준의 유효성을 보이고, 부분이나 전 절제술을 시행한 이후 통증이 반복될 경우 인공관절치환술을 시행하는 것이 표준이나, 연령에 따라 시술에 대한 심리적 부담감이 상이하므로 임상에서 시행할 수 있는 시술 중 하나로 사용할 수 있도록 하는 것이 적절하다는 의견(1인)으로 이견이 있었다.

결론
따라서, 이러한 근거를 토대로 소위원회는 다음과 같이 검토결과를 제시하였다.

반월상 연골 손상 환자에서 폴리우레탄 지지체를 이용한 반월상 연골 부분 이식술은 반월상 연골이 손상된(파열 또는 결손) 환자를 대상으로 반월상 연골 손상 부위에 폴리우레탄 지지체를 삽입하여 반월상 연골 조직을 복구하는 생리적 경로를 지원하는데 있어,

1안) 추가된 연구를 통해 안전성은 수용가능한 수준으로 판단되나, 주요 유효성 지표에 대한 추가 연구결과가 없고, 2차 지표에 대해서도 일관성을 보이지 않아 아직은 유효성 결과를 바꿀만한 근거가 부족하여 연구가 더 필요한 단계의 기술로 평가하였다(4인)(근거의 수준 D, 의료기술 분류 Ⅱ-a).

2안) 안전성 및 유효성의 결과를 바꾸기에는 근거가 부족하여 아직은 연구가 더 필요한 단계의 기술이라고 평가하였다(2인)(근거의 수준 D, 의료기술 분류 Ⅱ-a).

3안) 만 16 ~ 50세의 환자를 대상으로 시행가능한 중재술이 제한적인 임상현장을 고려하였을 때 추가문헌에서 이상반응에 대한 보고가 없고 유효성의 경우에도 비교시술과 유사한 수준이므로 안전성 및 유효성이 수용가능한 수준의 기술이라고 평가하였다(1인)(근거의 수준 D).

신의료기술평가위원회에서는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조제10항에 의거 동 기술에 대해 소위원회 검토 결과에 근거하여 다음과 같이 심의하였다(2021.4.23.)

반월상 연골 손상 환자에서 폴리우레탄 지지체를 이용한 반월상 연골 부분 이식술은 반월상 연골이 손상된(파열 또는 결손) 환자를 대상으로 반월상 연골 손상 부위에 폴리우레탄 지지체를 삽입하여 반월상 연골 조직을 복구하는 생리적 경로를 지원하는데 있어, 안전성은 수용가능한 수준으로 판단되나 주요 유효성 지표에 대한 추가 연구결과가 없고, 2차 지표에 대해서도 일관성을 보이지 않아 아직은 유효성 결과를 바꿀만한 근거가 부족하여 연구가 더 필요한 단계의 기술로 심의하였다(근거의 수준 D, 기술분류 II-a).

신의료기술평가위원회의 심의결과는 소위원회의 검토 결과와 함께 보건복지부장관에게 2021년 5월 7일에 보고되었다.

키워드

반월상 연골 손상 환자; 폴리우레탄 지지체; 반월상 연골 부분 이식술; 안전성; 유효성
Meniscal Defect; Implantation of Polyurethane Scaffold; Partial Meniscal Treatment; Safety; Effectiveness

원문 및 링크아웃 정보

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