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전립선암에서 비가역적 전기천공술

Irreversible Electroporation for Prostate Cancer Treatment

신의료기술평가 보고서 2022년 1권 4호 p.1 ~ 131
신채민, 손수경, 이승지, 이월숙,
소속 상세정보
신채민 ( Shin Chae-Min ) - National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency
손수경 ( Son Soo-Kyung ) - National Evidence-Based Healthcare Collaborating Agency
이승지 (  ) - National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency
이월숙 ( Lee Worl-Sook ) - National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency

Abstract

신청기술 : 전립선암에서 비가역적 전기천공술

전립선암에서 비가역적 전기천공술(Irreversible Electroporation for Prostate Cancer Treatment, 신청기술명: 비가역적 전기천공법)은 전립선암 환자에서 영상 유도를 따라 절제하고자 하는 구역에 경피적으로 프로브(probe)를 위치시킨 후 펄스연쇄를 활성화하여 전기천공술로 국소 종양을 제어하는 기술로, 의료법 제53조 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의 규정에 따라 ‘비가역적 전기천공법’이라는 명칭으로 2021년 7월 21일 신의료기술평가가 신청되었다. 이후 2021년 9월 17일 ‘전립선암에서 비가역적 전기천공술(Irreversible electroporation for prostate cancer)’이라는 명칭으로 동 기술과 사용 대상, 목적, 방법이 유사한 의료기술이 추가 신청되었다.

신의료기술평가위원회 및 소위원회 운영

2021년 제8차 신의료기술평가위원회(2021.8.27.)에서는 최초 신청 건에 대해 비뇨의학과 3인, 영상의학과 1인, 혈액종양내과(종양) 1인, 방사선 종양학과 1인, 근거기반의학 1인의 총 7인의 전문가로 구성된 소위원회를 통해 안전성 및 유효성을 평가하도록 심의하였다. 이 후 2021년 제9차 신의료기술평가위원회(2021.9.24.)에서 추가 신청 건에 대해 기존 신청건과 사용 대상, 목적, 방법이 모두 유사하므로 동일 소위원회에서 함께 평가하도록 심의하여 두 건을 동일 소위원회에서 함께 평가하였다.

소위원회는 2021년 10월 18일부터 2022년 1월 3일까지 총 3회의 회의를 통해 선택된 연구의 결과에 따라 동 기술을 평가하고 검토결과를 제출하였으며, 2022년 제1차 신의료기술평가위원회(2022.1.28.)에서 해당 내용을 토대로 동 기술을 최종 심의하였다.


전립선암에서 비가역적 전기천공술 평가

평가목적

전립선암에서 비가역적 전기천공술은 전립선암 환자에서 영상 유도를 따라 절제하고자 하는 구역에 경피적으로 프로브를 위치시킨 후 펄스연쇄를 활성화하여 전기천공술로 국소 종양을 제어하는 기술로, 본 평가의 목적은 동 기술의 안전성 및 유효성을 확인하는데 있다.

평가방법

동 기술의 평가는 체계적 문헌고찰을 통해 진행하였다. 안전성은 시술 중, 시술 후 이상반응 및 합병증으로 평가하였으며, 유효성은 종양학적 결과, 기능적 결과, 삶의 질로 평가하였다.

문헌검색은 KoreaMed를 포함한 5개 국내 데이터베이스와 Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE 및 Cochrane Library의 3개 국외 데이터베이스를 이용하였다. 문헌검색전략에 의해 검색된 문헌은 430편이었으며 수기검색으로 1편의 문헌이 추가되어 최종 검색문헌은 총 431편이었다. 이 중 중복 검색 문헌 및 국내 DB 검색 문헌 중 관련 문헌 선별과정을 통해 102편을 일차로 제외한 후 남은 329편을 토대로 선택·배제 기준을 적용하여 총 14편의 문헌을 최종 선택하였다.

문헌의 질 평가는 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)의 질 평가 도구를 이용하여 수행하였으며, 이에 따라 질 평가 결과와 근거의 수준을 선정하고 평가결과를 기술하였다. 자료 분석 방법은 정성적 분석 방법을 실시하였다.

평가의 비뚤림(bias) 위험 최소화를 위해 문헌 검색부터 선택·배제, 질평가, 자료추출은 두 명의 평가자가 독립적으로 수행하고 상호 보완하는 과정을 거쳤다. 평가 수행을 위한 모든 관련 사항은 소위원회의 논의를 통해 최종적으로 결정하였다.

평가결과

동 기술의 안전성 및 유효성은 총 14편(후향적 코호트 연구 1편, 증례연구 13편)의 문헌에 근거하여 평가하였다.

안전성

동 기술의 안전성은 총 11편의 문헌(후향적 코호트 연구 1편, 증례연구 10편)에 근거하여 시술 중, 시술 후 이상반응 및 합병증으로 평가하였다.

중증도에 따른 이상반응 및 합병증을 보고한 문헌은 총 9편으로, 후향적 코호트 연구가 1편, 증례연구가 8편이었다. 먼저, 1편의 후향적 코호트 연구에서 중재군(비가역적 전기천공술, n = 50)과 비교군(로봇 보조 근치적 전립선 적출술, n = 50)의 Clavien?Dindo grade 1 합병증은 11건, 9건, grade 2 합병증은 7건, 5건으로 나타났으며, 이에 대한 군 간 통계적 유의성 결과는 보고하지 않았다. 증례연구에서 경증 또는 grade 1 합병증은 7편에서 7 ~ 35 %, 중등증 또는 grade 2 합병증은 ‘발생 없음’을 보고한 1편의 문헌을 제외하면 6편에서 4 ~ 29 %의 범위로 나타났다. 중증 또는 grade 3 합병증은 총 7편 중 3편에서 ‘발생 없음’으로, 나머지 4편에서는 1 ~ 4 %로 나타났으며 관련 사례로는 심근 경색, 영구적 요폐, 누공, 중증 직장염 등이 보고되었다. 심각한 이상반응 또는 grade 4 이상의 합병증은 4편의 문헌에서 모두 발생하지 않았다고 보고되었다.

기타 결과로서 8편의 증례연구에서 중증도 정보가 없는 전체 이상반응 발생률과 시술 중 이상반응 발생률, 개별 합병증 사례를 보고하였다. 전체 이상반응 발생률은 1편의 문헌에서 30%로 나타났으며, 시술 중 이상반응 및 합병증은 2편의 문헌에서 모두 발생하지 않았다고 보고되었다. 중증도를 보고하지 않은 개별 합병증 사례로는 각각 3편의 문헌에서 혈뇨, 요로감염, 요도협착, 누공이 7 ~ 26%, 10 ~ 22%, 0 ~ 26%, 0 ~ 2%로 보고되었고, 이 외 1 ~ 2편의 문헌에서 배뇨장애, 요폐 등의 발생도 보고되었다.

이러한 안전성 결과와 관련하여 소위원회는 비교연구에서 보고된 중재군과 비교군의 합병증 발생률이 유사하고 사례가 경미한 수준이며, 증례연구에서 보고된 합병증 사례 역시 전립선암의 기존 치료법에서 보고하는 합병증과 비교하여 대부분 유사하거나 경미한 수준이므로 이를 토대로 동 기술의 임상적 안전성은 수용가능하다는 의견이었다.

다만, 문헌마다 보고한 합병증 발생률의 편차가 다소 크고, 드물긴 하나 일부 문헌에서 grade 3에 해당하는 합병증(시술 후 영구적 요폐, 직장-전립선 누공, 방광 천공)을 보고하여, 임상 도입 시 시술자의 충분한 학습기간 확보가 필요하다는 의견이었다.

유효성

동 기술의 유효성은 총 14편의 문헌(후향적 코호트 연구 1편, 증례연구 13편)을 바탕으로 종양학적 결과 및 기능적 결과, 삶의 질로 평가하였다.

종양학적 결과로는 비교연구와 증례연구 모두에서 재발률, 생존율, 시술 초기 시점 불완전 절제율의 결과를 검토하였다.

재발률을 보고한 문헌은 총 12편으로, 후향적 코호트 연구가 1편, 증례연구가 11편이었다. 먼저, 후향적 코호트 연구 1편에서 시술 12개월 시점 생검을 통해 확인된 중재군의 재발률은 30 %이었고, 로봇 보조 근치적 전립선 적출술을 수행한 비교군의 화학적 재발률은 0 %로 보고되었다. 증례연구 중 생검을 통해 확인된 재발률을 보고한 문헌은 총 6편이었다. 이 중 시술 부위 내 재발은 6편에서 10 ~ 39 %, 시술 부위 외 재발은 4편에서 9 ~ 25 %로 나타났고 발생 부위를 구분하지 않은 전체 재발률은 2편에서 23 ~ 28 %로 보고되었다. MRI를 통해 확인된 재발률은 총 9편에서 보고되었다. 이 중 시술 부위 내 재발률은 ‘발생 없음’을 보고한 1편을 제외하면 4편에서 5 ~ 30 %로, 시술 부위 외 재발률은 3편에서 7 ~ 15 %로 나타났다. 전체 재발률은 ‘발생 없음’으로 보고한 1편의 문헌을 제외하면 4편에서 10 ~ 26 %범위이었다. PSA 수치를 통한 화학적 재발은 2편의 문헌에서 모두 17 %로 나타났다.

생존율 관련 결과를 보고한 비교연구는 확인되지 않았고, 증례연구 2편에서만 무실패 생존율과 무재발 생존율 등의 결과를 보고하였다. 검토 결과, 1편의 문헌에서 시술 후 3년 시점 무실패 생존율은 97 %로 나타났으며, 나머지 1편의 문헌에서는 Gleason 점수에 따라 7점 초과 환자와 7점 환자, 6점 환자에서 시술 후 6년 시점 무재발 생존율이 각각 60 %, 85 %, 94 %로 보고되었다.

시술 후 초기 시점 불완전 절제율을 보고한 문헌은 증례연구 4편으로, 이 중 30 %의 수치를 보고한 1편의 문헌을 제외하면 3편의 문헌에서 불완전 절제율은 0.6 ~ 4 %로 나타났다.

기능적 결과와 삶의 질은 비교연구의 결과를 검토하였다. 한 편의 후향적 코호트 연구에서는 배뇨 관련 기능적 결과로 패드 무사용 요자제율과 EPIC (Expanded Prostate cancer Index Composite) 도구에서의 배뇨 기능 설문 결과를, 성기능 관련 기능적 결과로는 성관계가 가능한 정도의 발기능과 EPIC 도구에서의 성기능 설문 결과를, 삶의 질 결과로는 SF-12 (Short Form Health Survey) 도구에서의 설문 결과를 각각 보고하였다. 검토 결과, 다양한 기능적 결과 및 삶의 질 지표 중 대부분의 지표에서는 중재군(비가역적 전기천공술)과 비교군(로봇 보조 근치적 전립선 적출술) 간 유의한 차이가 확인되지 않았으며, 성관계가 가능한 발기능 지표에서만 시술 12개월 시점 기준 비교군 대비 중재군의 결과가 유의하게 향상된 것으로 보고되었다.

이러한 유효성 결과와 관련하여 소위원회는 대부분의 증례연구에서 재발률 측정 시점이 전립선암의 치료 효과를 확인하기에는 다소 짧은 12개월 내의 결과임에도 불구하고, 생검으로 확인된 시술 부위 내 재발률이 10 ~ 39%까지 다소 높게 보고되어 현재의 문헌적 근거로는 동 기술의 유효성을 인정하기 어렵다는 의견이었다.

또한 비교연구의 재발률에 있어, 화학적 재발 환자가 나타나지 않은 비교군(로봇 보조 근치적 전립선 적출술) 대비 중재군의 경우 30 %의 재발률이 보고되어 근치적 수술 치료법 대비 국소 치료법에 해당하는 동 기술의 종양 제어 효과가 상대적으로 떨어지는 것으로 보인다는 의견이었다. 하지만 비교시술과 중재시술의 기술적 특성을 고려하면 이러한 결과는 임상적으로 예상 가능한 결과이며, 따라서 동 기술의 유효성 평가를 위해서는 국소 치료법에 해당하는 고강도초음파집속술, 냉동절제술 등과의 비교가 필요하다는 의견이었다.

결론

따라서, 소위원회는 현재 문헌적 근거를 바탕으로 다음과 같이 검토결과를 제시하였다.

전립선암에서 비가역적 전기천공술은 전립선암 환자의 국소 종양 제어에 있어, 대부분의 선택문헌에서 경미한 합병증 사례만을 보고하였고, 일부 문헌에서 드물게 중증 사례가 보고되나 기존 기술과 비교 시 이는 우려할만한 수준은 아니므로 안전성은 수용가능하나, 비교적 단기 결과임에도 불구하고 비교연구와 증례연구 모두에서 시술 후 재발률이 다소 높고, 국소 치료법으로서 동 기술의 효과를 확인할만한 비교연구가 충분치 않아 현재의 문헌적 근거로는 동 기술의 유효성을 인정하기 어려워 연구단계기술로 평가하였다(근거의 수준 D, 기술분류 II-a).

신의료기술평가위원회는 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조10항에 의거 “전립선암에서 비가역적 전기천공술”에 대해 다음과 같이 심의하였다(2022. 1.28.).

전립선암에서 비가역적 전기천공술은 전립선암 환자에서 국소 종양을 제어함에 있어 안전성은 수용가능하나 유효성을 인정하기에는 문헌적 근거가 부족하여 연구단계기술로 심의하였다(근거의 수준 D, 기술분류 Ⅱ-a).

신의료기술평가위원회 심의결과는 소위원회 검토 결과와 함께 2022년 2월 10일 보건복지부장관에게 보고되었다.

키워드

비가역적 전기천공술; 국소 치료법; 전립선암; 안전성; 유효성
Irreversible Electroporation (IRE); Focal Therapy; Prostate Cancer; Safety; Effectiveness

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